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腋窝手术的降阶梯处理 | TAD技术可有效安全评估新辅助治疗后腋窝淋巴结状态，尤其是针对cN1患者

2023年11月18日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

新辅助治疗使部分乳腺癌患者的原发灶和腋窝转移淋巴结降期，为乳腺癌外科个体化治疗带来了新的挑战和机遇。前者为不可手术和不适合保留乳房手术的乳腺癌患者提供了手术的可能和保留乳房的机会，后者为前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结清扫提供了可能。但采用早期乳腺癌前哨淋巴结活检的技术和方法，新辅助治疗后前哨淋巴结活检的发现率和假阴性率难以达到临床要求。因此，如何准确评估早期乳腺癌患者新辅助治疗后腋窝状态至关重要。近期，两项关于靶向腋淋巴结活检（TAD）在新辅助治疗后的临床可行性和安全性研究，为其临床应用提供了循证医学证据。

乳腺癌新辅助治疗后的腋窝状态评估

随着化疗和靶向治疗方案的进步，新辅助治疗方案越来越多的应用于早期乳腺癌，并指导辅助治疗方案的制定。其中，一部分患者可通过新辅助治疗达到乳腺和腋窝病灶的病理学完全缓解（pCR），进一步实现降期手术，避免因腋窝淋巴结清扫（ALND）而造成并发症。在接受新辅助治疗的淋巴结阳性乳腺癌患者中，约40%腋窝阳性淋巴结可实现pCR，而HR-/HER2+和三阴性乳腺癌患者中这一比例甚至可高达50%~60%。

目前，初始淋巴结阳性乳腺癌患者经新辅助治疗后的前哨淋巴结活检（SLNB）准确性已被广泛研究。研究显示，SLNB的总体假阴性率超过10%，而亚组分析表明，若使用双示踪剂或术中获取3个以上的前哨淋巴结，则假阴性率可降至10%以下。此外，一些新技术的开发应用，也有效提高了新辅助治疗后淋巴结状态评估的准确性。放射性碘粒子标记阳性淋巴结已被证明可以准确判断新辅助治疗后的腋窝状态，假阴性率为7%，但由于一些国家暂未批准放射性碘粒子用于此目的，因而其临床应用受到了限制。然而，最新数据表明在新辅助治疗前放置无放射性碘粒子的非放射性TAD是可行的。研究发现，新辅助治疗前在已被证实的阳性淋巴结中植入标记夹，新辅助治疗后行SLNB的同时切除标记淋巴结，该新型技术可将假阴性率降低至2.0%。因此，本期内容将为大家带来最新发表的两项研究，其分别探索了临床淋巴结阳性（cN+）患者单独接受TAD或接受TAD联合ALND的3年临床结局和非放射性TAD单独应用的肿瘤学安全性结果。

德国前瞻性研究：cN+患者单独应用TAD的肿瘤学安全性

SenTa 是一项于2017年1月至2018年10月在德国开展的多中心、前瞻性研究。入组患者为T1-4、cN+、无远处转移的早期乳腺癌患者。患者在新辅助治疗前为阳性淋巴结植入标记夹，而新辅助治疗后根据临床医生选择行TAD或联合ALND。研究终点包括无侵袭性疾病生存期（IDFS），总生存期（OS），远处和腋窝复发。

研究共纳入了199例患者，中位年龄为52岁。其中，182例（91.5%）患者有1-3个可疑阳性淋巴结，119 例患者单独接受TAD，80例患者接受 TAD联合ALND。结果显示，3年随访期内，TAD 联合 ALND 组中未经调整的IDFS为 82.4%（95% CI 71.5-89.4），单独接受TAD 组为 91.2%（95% CI，84.2-95.1）（P=0.04），而两组的腋窝复发率分别为1.4% （95% CI 0-54.8）和1.8%（95% CI 0-36.4），差异无统计学意义（P=0.56）。两组间未调整的3年OS也无显著差异。

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图1. 未经调整的IDFS和OS

同时，调整后的多变量 Cox 回归分析表明，仅接受TAD与复发风险（风险比 [HR]，0.83；95% CI，0.34-2.05；P = 0.69）或死亡风险（HR=1.07，95% CI 0.31-3.70，P =0 .91）增加无关。

表1. 两组IDFS的多因素Cox回归分析

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值得关注的是，152例临床淋巴结阴性的乳腺癌患者在新辅助治疗后也获得了类似的结果（IDFS：HR=1.26，95% CI 0.27-5.87，P=0.77；OS：HR=0.81，95% CI 0.15-3.83，P=0.74）。

表2. TAD或TAD联合ALND治疗与生存结局之间的相关性

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本研究3年随访的结果表明，对于大多数新辅助治疗后应答良好且至少有3个TAD淋巴结的患者而言，单独接受TAD与TAD联合ALND具有相似的生存率和复发率。

中国前瞻性研究：cN+患者单独应用TAD的肿瘤学安全性

另一项我国学者开展的前瞻性研究，探索了新辅助化疗后非放射性TAD用于淋巴结阳性乳腺癌患者的临床可行性和肿瘤学安全性。结果表明，非放射性TAD在初始证实为淋巴结转移的cN1患者中是可行的。

研究纳入了353例cT1-4、N1-3和M0的早期乳腺癌患者，患者预先接受了阳性淋巴结金属夹植入术，新辅助治疗后接受单独TAD、TAD联合ALND或单独ALND。主要研究终点包括TAD的假阴性率和淋巴结复发率。经筛选，最终322例患者符合入组标准，入组患者的中位年龄为47岁，269例（83.5%）患者为cN1，44例（13.7%）患者为cN2，9例（2.8%）患者为cN3。新辅助治疗后根据腋窝手术的不同，患者分为以下三组：TAD组（n=85）、TAD+ALND组（n=152）和ALND组（n=85）。

结果显示，239例行非放射性TAD的患者中有152例接受了ALND，非放射性TAD的假阴性率为12.2%（10/82，95%CI 6.0~21.3），阴性预测值为87.5%（70/80，95%CI 78.2~93.8）。TAD准确预测了152例患者中142例患者的腋窝淋巴结状态（93.4%，95%CI 88.2~96.8）。同时，在初始cN1期患者中非放射性TAD的假阴性率降至6.0%（4/67，95%CI 1.7%~14.6%），而与单一示踪剂相比，采用双重SLN示踪剂对降低非放射性TAD的假阴性效果有限。

表3. 不同变量下，cN1-3患者TAD的假阴性率

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中位随访 36.6 个月期间，共有28例患者出现复发，3例为区域淋巴结复发，2例为局部复发，其余23例为远处复发。其中，3 例区域淋巴结淋巴结复发均为接受ALND治疗的患者，TAD组的3年无淋巴结复发率为100.0%， ALND组为98.7%，而TAD组患者的无复发生存率同样显著优于ALND组患者（3年无复发生存率：98.8% vs. 89.9%; P=0.022）。

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图2. 无淋巴结复发生存率和无复发生存率

研究结果提示，非放射性TAD作为新辅助治疗后腋窝分期的微创方法，具有临床可行性和肿瘤学安全性，该方法适用于活检证实初始阳性腋窝淋巴结的cN1乳腺癌患者。

小结

初始腋窝阳性、新辅助治疗后临床转阴患者能否通过前哨淋巴结活检（SLNB）及其拓展技术避免腋窝清扫术及其并发症呢？上述两项研究证实了对于初始腋窝淋巴结阳性、新辅助治疗后临床转阴的患者通过TAD技术能够有效的避免腋窝淋巴结清扫，减少不必要的并发症，尤其是对于cN1的早期乳腺癌患者，非放射性TAD技术具有良好的临床可行性和肿瘤学安全性。

那么如何优化新辅助化疗后SLNB？目前国内外的相关指南推荐：合理选择SLNB患者（T1-3N1）、双示踪剂淋巴显像（核素+蓝染料）、检出3个以上的SLN、考虑对SLN进行IHC检测、NAC前阳性淋巴结放置标记夹并于SLNB术中检出（TAD技术——靶向腋淋巴结活检）。

参考文献

[1]. Kuemmel S, Heil J, Bruzas S, et al. Safety of Targeted Axillary Dissection After Neoadjuvant Therapy in Patients With Node-Positive Breast Cancer. JAMA Surg. 2023 Jun 7:e231772.

[2]. Wu SY, Li JW, Wang YJ, et al. Clinical feasibility and oncological safety of non-radioactive targeted axillary dissection after neoadjuvant chemotherapy in biopsy-proven node-positive breast cancer: a prospective diagnostic and prognostic study. Int J Surg. 2023 Jul 1;109（7）:1863-1870.

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-Awa