乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤之一，其防治工作一直备受关注。当前，围绕患者个体为中心的诊疗是以乳腺癌患者的病情特点和个体差异为依据，制定个性化的诊断和治疗方案，其目标在于提高治疗效果、降低不良反应，同时提升患者的生活质量。
在此，【肿瘤资讯】特别邀请广东省妇幼保健院张安秦教授、夏建红教授、张曦倩教授，为我们介绍医院的诊疗特色，包括乳腺癌防治、育龄期女性生育力保护、更年期女性治疗、治疗依从性与生活质量、个案管理师等热点话题。
护佑健康：乳腺癌防治与更年期乳腺癌的激素替代治疗
在乳腺癌防治中，早期筛查和诊断是重要环节，当前的乳腺癌筛查和诊断方法存在哪些局限性？
夏建红教授：乳腺癌防治效果主要取决于三级预防策略的落实情况。三级预防包括：首先，针对大众进行乳腺癌相关知识的广泛普及，以提高对乳腺癌的认知并了解其高危因素；其次，实施乳腺癌筛查工作，筛查覆盖率不足会大大降低防治效果；最后，乳腺癌的治疗与康复也是三级预防中至关重要的一环，若康复治疗不及时或不充分，也会对防治效果产生影响。
然而，当前乳腺癌的三级预防面临着一些问题。一级预防而言，大众对乳腺癌的认知仍存在不足。在临床实践中，许多患者往往认为自己的乳房没有问题，忽视了潜在的危险因素。
二级预防方面，筛查覆盖率受到多种因素影响，例如政府的投入、筛查方法的经济性和有效性等。然而，二级预防不仅需要乳腺外科医生的参与，还需要超声科医生、乳腺钼靶医生和病理医生之间的协作。此外，二级预防的质量控制也是关键所在，包括筛查的及时性和准确性，以及避免漏诊或过度筛查等问题。在公共卫生管理方面，信息化技术的应用也对二级预防的效率和精确性产生影响。
对于三级预防，目前的服务模式大多以疾病为中心，即患者只有在出现问题时才会就诊，不利于早期发现和防治。因此，我们需要转变诊疗模式，将重点放在“治未病”上，尽可能在乳腺癌尚未发生或病情较轻时进行干预和治疗。当然，这种模式的转变需要时间，并需要各科室的配合与支持。只有通过关爱患者、以病人为中心的诊疗服务模式，才能提高患者的依从性，提升治疗的覆盖率和康复治疗的效果。
张安秦教授：当前，乳腺癌的筛查方式存在一定局限性。以超声检查为例，其结果高度依赖于医生和仪器的性能，因此对于早期乳腺癌的诊断可能不够敏感，这可能是筛查中未能发现大量早期乳腺癌的原因之一。
针对如此庞大的筛查人群，应考虑采用更具成本效益且高效的筛查方法。根据风险分层进行筛查可能是一个有效的策略。对于高危人群，可以提早开始筛查，例如从35岁开始定期进行钼靶检查；对于一般风险人群，可以从45岁开始，每3年进行一次钼靶检查。
分层筛查可以更有效地利用资源。以钼靶筛查为例，若不进行分层，一年需要花费约125万；而进行分层后，只需花费约32万。同样，对于超声检查，未分层时一年约需花费17万筛查出一个乳腺癌患者；而进行分层后，可能只需花费四五万。目前来看，超声筛查可能更具可行性，然而随着核磁共振等技术的进步，或许可以找到更好的筛查方式，从而取得更好的结果。
乳腺癌内分泌治疗和化疗可能会导致患者的闭经和更年期提前出现，如何在治疗期间评估和监测患者的闭经和更年期情况？给予患者相应的治疗和支持？
夏建红教授：乳腺癌患者在治疗过程中常常面临与更年期问题的治疗理念冲突。更年期综合征是由于雌激素水平下降引发的一系列问题，而乳腺癌的治疗目标则是降低雌激素水平。因此，乳腺癌患者往往出现低雌激素症状，对其生活质量产生影响。
首要，养成健康的生活方式对于乳腺癌患者至关重要。其中，体重管理是关键因素之一，肥胖与雌激素紊乱和代谢有关，是乳腺癌的高危因素，患者需遵循科学的饮食和进行适量的运动。
心理健康对于乳腺癌患者同样至关重要。乳腺癌是一种与女性内分泌相关的肿瘤，患者可能会出现焦虑、抑郁等心理问题。保持良好的睡眠对于维护心理健康至关重要，患者应尽量避免影响睡眠质量的因素。
对于乳腺癌患者中更年期综合征症状明显的人群，可以采取植物类药物来改善中枢神经系统症状，如潮热、出汗和神经精神症状。对于绝经后女性出现的泌尿生殖系统综合症，如阴道干涩、性交痛和尿急尿频等症状，可以采用局部阴道用药和中医干预手段，如针灸、耳穴和泡脚等，以缓解不适症状。
激素替代治疗（HRT）被认为与乳腺癌风险的增加有关，如何在更年期妇女的HRT中平衡乳腺癌防治和症状缓解的需要？
夏建红教授：激素替代治疗可能增加乳腺癌的风险。过去的人群研究发现，药物使用与乳腺癌发病密切相关，尤其是人工合成的孕激素，会进一步增加乳腺癌风险。
乳腺癌是一种激素依赖的肿瘤，与生活方式和情绪状态密切相关。因此，无论是否使用激素，保持健康的生活方式和调节良好的心理情绪都至关重要。
对于接受激素替代治疗的人群，我们会权衡利弊，并制定严格的随访计划，监测乳腺癌的复发风险。我们不鼓励患者因为害怕乳腺癌复发风险而拒绝使用激素，这可能会降低她们的生活质量。如果患者在治疗过程中出现睡眠障碍、全身疼痛等问题，将进一步影响免疫机制，增加肿瘤易感性。我们将与患者进行充分沟通，帮助她们理解生活质量与风险之间的关系。
关键挑战：年轻乳腺癌生育力保护及遗传乳腺癌管理
年轻乳腺癌患者在生育方面面临哪些困难和挑战？如何在治疗过程中给予患者生育方面的支持和帮助？
张曦倩教授：首先，国家层面。在2021年至2022年期间，中华医学会先后发布了三份关于生育力保护的共识；此外，国家卫生部在十三届三中全会上将生育力保护列为重要议题，表明国家对此问题高度关注与重视。
其次，医生层面。一项针对多家三甲医院的七百多位肿瘤医生的调查显示，他们对生育力保护的知晓率仅为50%左右。这表明在医生层面，对生育力保护的意识仍然不足。
此外，患者层面。由于肿瘤治疗通常包括放疗和化疗，这可能对年轻女性的卵巢功能造成影响，从而影响生育能力。因此，在与患者沟通时，首先会询问她们是否有强烈的生育意愿。在确保患者生命安全的前提下，大多数女性都希望能够在将来成为母亲，因此对保留生育能力非常重视，这也促使我们展开了许多相关工作。
如何在治疗过程中判断患者是否可以安全生育？在治疗结束后如何恢复和保护患者的生育能力？
张曦倩教授：乳腺癌患者要求保护生育力，首要任务是评估卵巢功能。然而，在过去，临床医生对该问题并未给予足够的重视，通常使用AMH值来评估卵巢功能。在放化疗后，该值可能下降约50%，凸显了对女性卵巢功能影响的重要性。
此外，还需与乳腺科或肿瘤科医生紧密合作，以安全的方式介入，并为患者制定保留生育能力的方案，尤其是何时采取促排卵措施方面的选择。
使用激素刺激排卵来提高受孕率，是否会增加乳腺癌风险？
张曦倩教授：目前，针对乳腺癌及其他肿瘤（如子宫内膜癌、卵巢癌等），可以采用以下三种技术进行生育率保存：胚胎冷冻、卵子冷冻和卵巢组织冷冻。其中，胚胎冷冻是最推荐方法，因其具有最可靠的妊娠成功率。
乳腺科医生需与患者进行充分沟通。在患者手术及放化疗开始前，会进行短暂的卵巢切除期，期间进行促排卵和卵子采集。尽管这可能带来一定的风险，如雌激素升高可能对乳腺癌构成风险，但根据现有文献统计，这种情况非常安全，雌激素升高是短暂的。
在制定乳腺癌患者的生育率保存计划时，需要设计周密的方案，根据患者的时间情况灵活安排，无论患者处于月经期、排卵后还是黄体期，都可以进行促排卵治疗，以缩短患者的等待时间。采集卵子后，患者可以继续回到乳腺科接受后续的放化疗，既保护了生育力，又确保了患者的安全。
遗传性乳腺癌家属存在较高的患病风险，在临床实践中应如何解决这一问题？
张安秦教授：基因突变一直被认为是肿瘤的重要诱因之一。近年来，关于可遗传肿瘤基因的研究日益增多，发现乳腺癌具有一定的家族遗传性，其中最为著名的是BRCA1/2基因。
对于有家族乳腺癌病史、在较年轻时患上乳腺癌或患有双侧乳腺癌的人群，以及家族中有男性乳腺癌患者的情况，携带该遗传基因的可能性非常高。因此，建议进行基因检测，并考虑使用PARP抑制剂等治疗方法，以提高治愈机会。
此外，对于携带遗传基因的人，包括40岁以上的人群，可以考虑进行对侧健康乳腺预防性切除，以降低患乳腺癌的风险。
携带这些基因的人在未来生育时，不论子女是男性还是女性，都有50%的遗传机会。通过三代试管婴儿技术，可以阻断该基因的遗传可能性。因此，进行遗传性乳腺癌基因检测具有极大的必要性，对于个人、家人以及未来生育都具有积极的影响。
提升治疗依从性与生活质量，个案管理师担当关键角色
乳腺癌综合治疗过程中，患者可能存在哪些依从性问题？如何采取相应的干预措施提高患者的依从性？
张安秦教授：近年来，乳腺癌治疗水平得到显著提升，这一成果既归功于早期筛查和诊断，也得益于综合治疗手段的引入，包括手术、化疗、放疗以及靶向治疗等。然而，患者的治疗效果可能会受到依从性的影响，因此需要关注治疗的副作用，以提高患者依从性。
在手术治疗方面，过去乳腺癌手术通常采用全乳切除，给患者带来了长期的身心创伤，而现今手术方法已改进为保乳手术，既能达到治疗效果，又能保留良好的外观，从而增加患者的依从性，维护其日后的生活质量。
化疗和靶向治疗等后续治疗也存在多种不良反应。为了控制常见的不良反应，必须采取整体管理措施。同时，通过个案管理师的宣教，可以提前让患者充分了解并做好心理准备。
现今，我们拥有各种APP、互联网医院和患者教育群以及个案管理师等资源，可以共同参与长期治疗过程，并通过多媒体等多种途径，让患者了解治疗效果以及处理副作用的方法，从而进一步提高患者的治疗信心和依从性。
如何通过患者报告结局理解患者的需求？在临床实践和科研工作中如何应用患者报告结局？
张安秦教授：近年来，患者报告结局（PRO）在肿瘤治疗领域备受关注。随着肿瘤治疗手段的多样化，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗等，患者的治疗效果和生活质量逐渐提升。然而，临床研究往往更注重医生的判断结果或第三方观察者所见的结果，以及某些检测指标的改善，而忽视了患者自身的感受。
患者报告结局强调了患者对自身健康状况和治疗结果的报告，其中包括治疗效果、患者感受和生活质量的改善，以及患者的治疗依从性等方面。PRO的概念有助于我们更好了解患者的实际情况，从而改善治疗方案。
相信越来越多的医生和医疗服务机构将关注患者报告结局，同时药厂也会更加关注新治疗方法给患者带来的改变，这无疑将有助于为患者提供更好的医疗服务。
乳腺癌患者的十年生存率得到了明显提高，但治疗过程中可能会遇到一系列生理、心理、社会和经济问题，从而影响患者的生活质量，如何在乳腺癌治疗后帮助患者活得更好？
张安秦教授：目前，乳腺癌治疗正朝着慢性病管理模式转变，在制定慢性病治疗方案时，应全面考虑患者的多方面，包括治疗依从性、患者报告结局、生活质量。此外，经济毒性也是不可忽视的因素。
目前，我国医保制度的不断完善减轻了患者的经济负担。然而，解决经济负担并不意味着忽视治疗带来的副作用。例如，内分泌治疗可能引发更年期症状和妇科症状，对患者的性生活和泌尿生殖系统可能产生影响。这些副作用可能导致患者对治疗的依从性降低。因此，我们需要加强多学科协作，为患者提供更全面、更系统的康复指导。
个案管理师需要具备哪些专业技能和素质？工作内容包括哪些方面？
张安秦教授：近年来，肿瘤治疗越来越注重多学科协作，而个案管理师在其中扮演着关键的角色。在不同医院，个案管理师的背景可能各不相同，包括医学、护理和公共卫生等领域。通过特定的培训，个案管理师需要了解乳腺癌的诊断、分期、常用化疗方案及其可能的副作用，以及内分泌治疗的康复等内容。
手术完成后，主治医生通常会与个案管理师沟通，讨论患者的分期、分型和治疗方案选择。个案管理师会提前与患者沟通，从经济和副作用的角度协助患者选择适当的治疗方案。这一举措既能节省主治医生的时间，又能解决患者的问题。
在面临疑难问题时，需要通过个案管理师来协调多学科讨论（MDT）。此外，个案管理师还需要负责定期随访，包括化疗期间的副作用等，定期向患者发送咨询或量表，收集患者的康复情况。如果患者副作用达到二级以上，需要与主治医生及时沟通并采取适当的治疗措施。通过这种方式，个案管理师可以改善患者的患者报告结局，并提高治疗的依从性。
在乳腺癌患者全程治疗中，如何提高患者总体生存率？
张安秦教授：乳腺癌治疗理念已经转变为关注整个治疗周期。目前，乳腺癌的治疗涉及不同次数的化疗和放疗，然而治疗结束并不意味着观察期的结束。由于任何肿瘤都存在复发和转移风险，需要通过随访等方式及早发现可能存在的问题。
当前，妇幼保健院正在探索全生命周期的管理，包括对乳腺癌患者周围人的管理。例如，对于高危人群，如乳腺癌患者的姐妹等，建议定期进行检查。如果尚未患癌症，建议从饮食、运动和生活习惯等方面进行改善。
专家介绍
广东省妇幼保健院乳腺中心主任
中国妇幼保健协会乳腺保健专业专家委员会副主任委员
广东省胸部疾病学会乳腺病防治专委会主任委员
广东医学会乳腺病分会副主任委员
广东省医师协会乳腺专科医师工作委员会副主任委员
中国抗癌协会第一届肿瘤整形专业委员会委员
在国内外专业杂志发表论文20余篇
获得广东省科技进步三等奖一项
专家介绍
广东省妇幼保健院妇女保健部主任
广东省妇产医院、广东省儿童医院
广东省高水平妇幼保健专科学科带头人
广东省宫颈癌/乳腺癌防控项目专家组成员
中国妇幼健康研究会宫颈癌防治研究专委会常委
中华预防医学会妇女保健专委会委员
广东省妇幼保健协会妇女健康保健专委会主任委员
广东省精准医学应用协会更年期健康专委会主任委员
广东省预防医学会宫颈癌防治专委会常委
专家介绍
广东省妇幼保健院生殖医学中心主任
中国女医师协会生殖医学专委会委员
广东省医学会生殖医学分会第三届常委
广东省妇幼保健协会生殖内分泌委员会常委
广东省医学会妇产科内分泌分会委员
广东省医学会围产医学分会委员
广东省健康管理协会委员
从事不孕不育工作17年；擅长不孕不育、常规试管婴儿的诊疗、妇科生殖内分泌疾病（多囊卵巢、卵巢早衰）等
主持并完成：广东省自然科学基金1项、广东省中医药管理局课题一项、广东省医学科研基金一项，参与研究国家青年基金1项，发表多篇本专业相关学术论文
排版编辑：肿瘤资讯-Awa
苏公网安备32059002004080号
