弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是最常见的非霍奇金淋巴瘤亚型。尽管以CD20单抗为基础的R-CHOP免疫化疗方案可显著改善DLBCL的临床结局，但仅有约60%的中危或高危患者在R-CHOP治疗后达到完全缓解(CR)，仍有部分患者无法达到临床缓解，如何解决该部分患者的预后一直是临床研究焦点。2023年9月28日，上海交通大学赵维莅教授牵头的临床2期试验Guidance-01在 Cancer Cell杂志在线发表，该研究旨在探讨在新诊断的、中危或高风险弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的遗传分型指导下，R-CHOP单独使用或联合靶向药物(R-CHOP-X)治疗后患者的临床缓解情况。研究发现，相较于R-CHOP方案，R-CHOP-X的存在优越的临床有效性和安全性，R-CHOP-X作为一种基于机制的“私人定制”治疗策略，可双重靶向新诊断的DLBCL患者的遗传和微环境改变。【肿瘤资讯】将相关内容进行了整理，以飨读者。
Cancer Cell：DLBCL基于分子分型给予R-CHOP-X的Guidance-01 II 期随机研究结果
DLBCL是常见的非霍奇金淋巴瘤亚型。虽然抗CD20抗体利妥昔单抗配合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱以及泼尼松，即R-CHOP免疫化疗显著改善了DLBCL的临床结果，但在中危或高危患者中（国际预后指数IPI≥2）只有约60%的人在接受R-CHOP治疗后能达到CR。目前，有学者正尝试通过新的药物靶向治疗与免疫化疗联合应用，以提高DLBCL治疗效果。
PHOENIX试验中，伊布替尼（一种B细胞受体信号通路抑制剂）与R-CHOP联合使用，在60岁以下、IPI 2-5（不属于生发中心B细胞淋巴瘤）的患者中显著改善了患者预后。而在ROBUST试验中，来那度胺与R-CHOP的联合应用用，改善了IPI 3-5的进展期B细胞淋巴瘤患者的预后。随即，ECOG-ACRIN E 1412试验接提出，利用来那度胺与R-CHOP联合治疗策略，在所有的DLBCL（包括GCB与non-GCB亚型）中均能够降低DLBCL的疾病发展率或死亡的风险。
此外，POLARIX试验认为，使用靶向抗原CD79b的polatuzumab vedotin、利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星和泼尼松的综合治疗方案能够延长所有IPI 2-5的患者的生存期。总而言之，众多研究均指出了新型靶向药物在治疗DLBCL拥有优秀的预期效果。
然而，DLBCL的疾病临床结果可能会受到分子异质性的影响。两项全外显子组测序研究均发现了具有类似遗传特点的基因亚型治疗结局也近似，包括MCD/C5亚型、BN2/C1亚型以及EZB/C3亚型，但N1、TP53相关/C2亚型和SGK1相关/C4亚型的患者治疗结局则不尽相同。而最近的研究还发现，通过对选定的基因进行靶向测序可以进行基因分型。除了肿瘤细胞遗传变化之外，肿瘤的微环境在DLBCL的发展过程中也具有重要作用。然而，对各遗传亚型选择不同的靶向药物的治疗方式，尚需深入研究。
本研究是一项随机临床2期试验中，旨在探讨在遗传亚型指导下R-CHOP-X的应用（靶向药物联合R-CHOP），目的是评估新诊断的中危或高危DLBCL患者的治疗效果及安全性，并考察了从R-CHOP-X中可能获益的遗传亚型。
研究设计
Guidance-01研究是一项开放标签、单中心、随机、2期研究，纳入年龄为18-80岁、新诊断、经组织学证实的 CD20 阳性DLBCL、ECOG体能状态0-2、IPI风险为中危或高危 (IPI ≥2)、器官功能充分的患者。
福尔马林固定石蜡包埋(FFPE)的肿瘤活检样本进行DNA测序。简化20基因算法采用PAM clustering策略将 DLBCL样本分配到预定义的基因亚型之一：TP53mut、MCD样、BN2样、N1样和EZB样。
所有患者均接受1个周期的标准R-CHOP治疗，根据基因亚型分层，其余5个周期按1：1随机分配至 R-CHOP-X 或 R-CHOP 组。根据分子亚组调节加入的药物（即X）：MCD样和 BN2样加入伊布替尼、TP53突变加入去甲基化药物地西他滨、EZB样加入tucidinostat（组蛋白去乙酰化酶抑制剂）、N1样和非特指型（NOS）加入来那度胺（图1）。
图1 研究流程图
患者特征
从2019年7月至2020年12月，纳入128例患者，按1:1的比例随机分配至R-CHOP-X组（64人）和R-CHOP组（64人）。所有128例随机分组的患者都被纳入疗效和安全性分析。从诊断到治疗的中位时间为18天（R-CHOP-X组为19天，R-CHOP组为17天），从入组到根据基因亚型分类的中位时间为14天（范围，6-19天），没有患者在第二周期治疗中出现延误。
受试者中位年龄为64岁（范围，25-74岁）。大多数患者的疾病相对风险较高：77%的患者为Ann Arbor分期III或IV，80%的患者血清LDH水平升高，52%的患者2个或更多的器官存在病变，65%的患者IPI为3-5。在29例Ann Arbor分期II的患者中，27例患者血清LDH水平升高，5例患者有2个外周器官病变。在有RNA测序数据的84例患者中，71%的患者呈现non-GCB表型（ABC和未分类）。经免疫组织化学评估，36%的患者呈现MYC/BCL2双重表达。有1例患者呈现MYC/BCL6重排淋巴瘤，没有患者出现MYC/BCL2重排。建立了简化的20基因算法（星级方法），将患者分类为MCD样（26/128，20%），BN2样（23/128，18%），N1样（5/128，4%），EZB样（3/128，2%），TP53突变（TP53mut）（21/128，16%），以及无法确定基因型（NOS）（50/128，39%）（表1）。
表1 患者基线特征
临床疗效
治疗结束时 R-CHOP-X 组和 R-CHOP 组的 CR 率 (CRR) 分别为88%(56/64) 和66%(42/64)(p=0.003)，达到预先规定的主要终点。分子分型方面，R-CHOP-X组的 MCD 样、BN2样、N1样、EZB样、TP53mut和 NOS 的 CRR 分别为85%、91%、100%、82%和88%，而R-CHOP组分别为54%、67%、50%、0、60%和80%。注：各分子分型内观察到的差异为探索性（图2）。
图2 主要终点
治疗结束后，R-CHOP-X组和R-CHOP组的客观缓解率分别为92%和73%。经过36个月的中位随访，两组的无进展生存期和总生存期尚未达到中位，但R-CHOP-X组的2年无进展生存率和总生存率均高于R-CHOP组。其中死亡的患者主要因为疾病进展，只有一例是由于治疗后的心力衰竭和重度肺部感染。
在进行了后续治疗后，R-CHOP-X组中，部分患者接受了放疗、脾切除术或CAR T治疗，而疾病进展的患者则接受了二线化疗。R-CHOP组中，部分患者接受了放疗、二线治疗或者自体造血干细胞移植，而疾病进展的患者则接受了CAR T治疗或者二线治疗。
安全性和剂量强度
常见血液学和非血液学不良事件 (AE) 总结见表2。血液学毒性方面，3-4级中性粒细胞减少症是两组中最常见的AE（R-CHOP-X组81% [52/64]，R-CHOP组75% [48/64]），此外3-4级血小板减少症分别有31%（20/64）和11%（7/64），3级贫血发生率分别为25%（16/64）和20%（13/64），未报告4级贫血；发热性中性粒细胞减少症发生率分别为20%（13/64）和11%（7/64），最高为3级。尽管血细胞减少症和血小板减少症的发生率增加，但与 R-CHOP 相比，R-CHOP-X未导致3级肺部感染（6%[4/64] 和5%[3/64]）或胃肠道出血并发症（2%[1/64] 和3%[2/64]）增加。R-CHOP-X 组和 R-CHOP 组所有级别总感染率分别为22%(14/64) 和20%(13/64)。未观察到给药相关死亡（表2）。
表2 AE汇总
尽管 R-CHOP-X 组AE 发生率升高，但 R-CHOP-X 组与 R-CHOP 组间的化疗剂量强度相似。
标志物分析
研究人员采用简化的20基因算法，对BC 癌症 (BCC)、血液恶性肿瘤研究网络 (HMRN) 和国家癌症研究所 (NCI) 队列的患者进行了遗传特征分析。排除了两个特定病例后，四种亚型在这三组患者中的匹配率非常高，有助于提高细分诊断的准确性。
在对部分患者进行的RNA-seq数据分析中，研究人员发现MCD样亚型表现出细胞增殖、MYC癌蛋白以及ABC-DLBCL标签等高水平表达，而GCB-DLBCL标签缺失。EZB样亚型表达了GCBDLBCL标签和TCF3诱导的基因。
FISH分析检测表明，128例患者中有117例患者呈现了17p13(del17p)的缺失。这部分患者中，包括8例TP53mut患者、3例MCD样患者、2例BN2样患者、2例N1样和4例NOS亚型等。
此外，通过对325份肿瘤样本的基因组和转录组学数据分析，研究人员发现MCD样和BN2样亚型患者中NF-kB活化显著，这可能意味着这类患者对BTK抑制剂伊布替尼有潜在反应。EZB样亚型中组蛋白去乙酰化信号通路显著上调，且对HDAC抑制剂tucidinostat的潜在反应。TP53mut亚型中显著上调的组蛋白甲基转移酶活性可能与IFN-g、I型IFN和T细胞活化这几条通路的下调有关。
TP53mut患者中，MYD88、CD79B、PIM1、MPEG1、BTG1和TBL1XR1的突变在MD样亚型患者中富集。CD70、DTX1、TNFAIP3和NOTCH2的突变在BN2样亚型患者中富集。N1样亚型患者具有典型的 NOTCH1突变，EZB样亚型患者则偏向于EZH2、EP300、STAT6、CREBBP、MTOR和 TNFRSF14的突变（图3）。
图3 各分子分型的基因组
综上，本研究基于新方法对遗传亚型进行明确分类，透视基因突变、表达谱特点和潜在反应，旨在为淋巴瘤的更精细化治疗提供新的理论依据。
淋巴瘤微环境（LME）亚型
淋巴瘤微环境亚型包括84例RNA-seq数据的患者，分别为GC-、MS-、IN-和DP-LME。其中，R-CHOP-X治疗组的DP-LME类别患者缓解率及生存率显著优于R-CHOP组。此外，LME亚型相关的特征均体现在基因活性、细胞分化、转录因子表达和信号通路等方面的差异。例如，DP-LME中增殖特征及MYC活性增加，GC-LME则降低；细胞分化上，DP-LME高表达活化B细胞，in-LME表达记忆B细胞特征。信号通路方面，DP-LME上调BCR信号，IN-LME上调 NF-kB 和 MYD88 靶向基因。在肿瘤微环境方面，各类别有不同细胞特征标记的表达，但DP-LME缺乏所有免疫细胞特征。
研究者说
本研究报告了基于自身免疫化疗引导的遗传亚型（如MCD样, BN2样, N1样, EZB样, TP53mut和NOS）在新发DLBCL患者中的有效性和安全性。个体化免疫化疗方案R-CHOP-X的毒性可控且无明显新的或意外的副作用，使得其在DLBCL的治疗中具有高效、安全、临床可行的优势。在这种引导治疗中，遗传亚型与目标药物的敏感性高度对应，其中MCD相关突变的DLBCL对伊布替尼高度敏感，同时伊布替尼可能对BN2亚型患者也存在疗效。EZB样亚型对组蛋白去乙酰化酶抑制剂tucidinostat敏感。利用decitabine和doxorubicin的联合应用，可以通过ERVs的增强来激活IFN通路，治疗TP53mut的DLBCL。
淋巴瘤细胞利用遗传和表观遗传机制来规避DLBCL的微环境约束。R-CHOP-X改善了原本对R-CHOP反应不良的DLBCL患者的临床预后。虽然研究存在样本量有限、可能存在选择性偏差等局限性，但研究结果仍表明R-CHOP-X具有良好的疗效和安全性。
简而言之，Guidance-01研究初步展示了基于分子分型辅助临床进行R-CHOP+“X”治疗模式的意义。基于Guidance-01的结果，瑞金团队与全国众多血液学同道共同开展了Guidance-02研究，旨在在更大范围内验证基于分子分型的R-CHOP+“X”方案的可行性。两个研究都是基于基因分型选择靶向药物的理念——用基因分型Panel来进一步细化DLBCL，有针对性的选择不同靶点的药物联合R-CHOP以取得更好效果。期待通过更详实的中国淋巴瘤患者数据为临床医生制定个体化治疗方案提供参考依据。
Zhang MC, Tian S, Fu D, et al. Genetic subtype-guided immunochemotherapy in diffuse large B cell lymphoma: The randomized GUIDANCE-01 trial [published online ahead of print, 2023 Sep 18]. Cancer Cell. 2023;S1535-6108(23)00320-3. doi:10.1016/j.ccell.2023.09.004
排版编辑：Amiee
苏公网安备 32059002004080号
