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早期乳腺癌前哨淋巴结活检的降级之“声”——SOUND研究

2023年09月27日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

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乳腺癌腋窝淋巴结手术的变迁

乳腺癌患者腋窝淋巴结手术的变迁，体现了以患者为中心、依据循证医学证据进行治疗降级的理念。

40多年前，NSABP B-04试验首次明确阐述了以腋窝淋巴结清扫（ALND）为主的分期原则，标志着这项手术开始朝着“少即是多”的方向稳步发展。NSABP B-04试验之后，准确判断淋巴结转移情况和进行局部控制成为这项手术的共同目标。直至采用前哨淋巴结活检（SLNB）替代ALND进行病理分期，这种模式才发生改变。

具有里程碑意义的ACOSOG Z0011试验进一步削弱了ALND的应用价值，证实在有效的系统治疗下，保留部分病变淋巴结不会危及预后。最近，AMAROS试验10年期结果显示，对于有限淋巴结转移的患者，ALND与放疗效果相当，但前者淋巴水肿发生率更高。

与此同时，由于乳腺钼靶早期筛查的应用，使得更多患者在确诊时具有较小的肿瘤负荷。现今大多数乳腺癌患者肿瘤较小，腋窝未受累的可能性更大，意味着ALND的获益有限。对于70岁以上患者，这一趋势延伸至可免于进行SLNB，外科肿瘤学会（Society of Surgical Oncolog）指南也对此表示认可。

尽管如此，腋窝处理在某些情况下仍存在争议，例如担忧忽视年轻乳腺癌患者的腋窝病理分期可能影响后续最佳辅助治疗方案的选择。

早期乳腺癌SLNB的降级之“声”——SOUND

SOUND（NCT02167490）是一项国际、多中心、前瞻性、非劣效性、随机对照Ⅲ期临床研究，在超声检查为腋窝淋巴结阴性、肿瘤较小的乳腺癌患者中比较了SLNB与无腋窝手术的结局。该研究用前瞻性、偏倚较小的数据为上述问题带来了清晰的答案。2023年9月21日，该研究成果在JAMA Oncology发表，意大利米兰大学欧洲肿瘤研究院Oreste Davide Gentilini为第一和通讯作者^[1]。

2012年2月6日～2017年6月30日，研究团队从意大利、瑞士、西班牙、智利4个国家18家医院入组肿瘤直径≤2cm、术前腋窝超声检查结果阴性的1463例（计划样本量的94%）女性乳腺癌患者。患者按1∶1的比例分为两组：SLNB组727例、未进行SLNB组（no-SLNB）736例。其中，1405例完成治疗和随访，被纳入意向治疗（ITT）分析。

数据分析于2022年10月10日～2023年1月13日。研究的主要终点是5年无远处转移生存期 (DDFS)，采用ITT分析。次要终点是远处复发的累积发生率、腋窝复发的累积发生率、无病生存期（DFS）、总生存期 (OS) 和辅助治疗建议。

患者特征

1405例女性纳入ITT分析（SLNB组708例、no-SLNB组697例），中位年龄60岁（IQR 52～68岁），显著小于根据专家意见（明智选择）同意豁免SLNB的年龄。总体而言，本研究人群中的肿瘤具有非常有利的特征：肿瘤大小为中位1.1cm（IQR 0.8～1.5cm）；1234例患者（87.8%）为ER阳性、ERBB2阴性或低表达乳腺癌；SLNB组97例患者（13.7%）为腋窝淋巴结阳性，但只有0.6%的患者为4个或4个以上的累及淋巴结。

SLNB组 vs no-SLNB组

随访时间：中位均为5.7年（IQR 5.0～6.8、IQR 5.0～6.6）；
5年DDFS：97.7% vs 98.0%（对数秩P=0.67，HR=0.84，90%CI：0.45～1.54，非劣效性P=0.02）；
累积局部复发率：12例 (1.7%) vs 11例 (1.6%) ；
累积远处转移率：13例 (1.8%) vs 14例 (2.0%)；
累积全因死亡率：21例 (3.0%) vs 18例 (2.6%)。

图1 DDFS、DFS和OS的 Kaplan-Meier 估计值

该研究结果表明，对于乳腺癌肿瘤较小且腋窝淋巴结超声检查结果阴性患者，5年DDFS、DFS和OS、腋窝复发率、远处复发率相似。对于此类乳腺癌患者，只要缺少的病理信息不影响术后治疗计划，可以安全地避免腋窝手术。

将SOUND结果应用于临床实践时，应该考虑哪些问题？

西北大学范伯格医学院Seema A Khan在同期述评[2]中表示，SOUND试验确立了根据术前腋窝超声筛查结果，可以安全豁免SLNB的可能性。但是在推广应用时，仍存在一些值得关注的疑问：

根据术前腋窝超声检查，符合豁免SLNB的患者年龄为多少？

SOUND研究中，50-64岁患者约占45%，而小于50岁仅占20%。年龄段是否会影响豁免SLNB的安全性，还需进一步研究。
肿瘤分子生物学亚型的作用

SOUND研究样本中，多为ER+、ERBB2-或低表达乳腺癌，生物学亚型复杂的病例较少，这可能会限制结果适用性。
对后续治疗选择的影响

豁免SLNB将失去病理淋巴结状态信息，这可能影响辅助治疗方案的制定。

下一步研究需要扩大样本量，重点关注不同人群特征对预后和治疗反应的影响，以期进一步优化临床决策方案。同时，还需持续观察对长期生存结局的影响。

参考文献

[1] Gentilini OD, Botteri E, Sangalli C, et al. Sentinel Lymph Node Biopsy vs No Axillary Surgery in Patients With Small Breast Cancer and Negative Results on Ultrasonography of Axillary Lymph Nodes: The SOUND Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2023 Sep 21:e233759. doi: 10.1001/jamaoncol.2023.3759.

[2] Khan SA. Sentinel Node Biopsy for Early Breast Cancer-A SOUND for De-escalation. JAMA Oncol. 2023 Sep 21. doi: 10.1001/jamaoncol.2023.3667.

责任编辑：肿瘤资讯-Paine
排版编辑：肿瘤资讯-Paine

2023年09月27日

高阳阳

河北医科大学第四医院（河北省肿瘤医院） | 放疗科

内容很精彩，值得学习！

2023年09月27日

刘惠明

长治市潞州区中心医院 | 放射治疗科

乳腺癌的治疗日新月异！是患者的福音！

2023年09月27日

李京

朝阳市中医院 | 肿瘤内科

好好学习，天天向上