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【CSCO胃癌规范化诊疗云课堂】CSCO围术期胃癌诊疗指南解读

2023年09月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

为了提高胃癌规范化诊疗水平，由中国临床肿瘤学会（CSCO）支持举办的【CSCO胃癌规范化诊疗云课堂】在良医汇平台开讲，共四期。本期特别邀请到北京友谊医院邓薇教授带来《2023CSCO胃癌围术期诊疗指南解读》，重点梳理局部进展期胃癌综合治疗的更新要点。邓薇教授从可切除胃癌整体治疗策略、手术规范、围手术期治疗（术后辅助治疗/术前新辅助治疗），以及不可手术切除局部进展期胃癌的综合治疗等多个方面进行深度解读。

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可手术切除胃癌治疗的手术规范注释修改

脾门淋巴结清扫的必要性以及如何清扫存在较大争议。一项由我国学者进行的单中心3期临床研究，纳入了536例局部进展期胃癌患者接受D2根治术，一组患者进行了脾门淋巴结清扫，而另一组患者则未清扫脾门淋巴结。研究结果显示，对于肿瘤部位位于近端胃、非侵犯胃大弯侧肿瘤，D2淋巴结清扫基础上，腹腔镜下进行脾门淋巴结并不能带来生存获益。基于这一研究结果，可手术切除胃癌治疗的手术规范注释进行了相应内容的修改。此外，专家委员会建议以下情形行脾门淋巴结清扫：原发肿瘤＞6m，位于大弯侧，且术前分期为 T3-4的中上部胃癌。

可切除胃癌整体治疗的新辅助治疗注释修改

注释修改1：在进展期胃癌术前治疗及围手术期化疗中，DOS 方案也可以作为胃癌术前化疗的推荐（增加MATCH研究注释说明）。

MATCH研究为围手术期DOS方案对比SOX方案治疗局部进展期胃或胃食管结合部腺癌的开放标签、随机、2期研究。该研究纳入了HER2阴性、T3-4 NanyM0的患者。研究结果显示，三药组（DOS方案）的MPR率显著高于两药组（SOX方案）（25.4% vs 11.8%）。DOS方案的R0切除率比SOX方案提高了约17%（78.9% vs 61.8%）。在安全性方面，DOS方案在≥3级和1-2级血小板减少的发生率上均更低。次要终点PFS、OS方面，中位随访42.4个月，DOS方案和SOX方案的3年PFS率分别为52.3%和35%，3年OS率分别为57.5%和49.2%。值得注意的是，获得MPR的患者比未获得MPR的患者有更长生存期，这一差异具有显著统计学意义。这意味着选择更有效的术前新辅助治疗方案可以显著提高患者的PFS和OS。基于MATCH研究的结果，在进展期胃癌术前治疗及围手术期化疗中，DOS方案也可以作为胃癌术前化疗的推荐方案。

注释修改2：对于dMMR患者的免疫新辅助治疗，增加GERCOR NEONIPIGA及INFNITY研究的注释说明。

对于dMMR患者的免疫治疗，免疫新辅助和辅助是未来发展趋势。GERCOR NEONIPIGA和INFNITY研究为dMMR患者的免疫新辅助治疗提供了证据。

GERCOR NEONIPIGA为纳武利尤单抗联合伊匹木单抗新辅助治疗和纳武利尤单抗围手术期治疗MSI-H/dMMR胃食管结合部腺癌患者的研究。研究结果显示，病理降期明显，pCR率接近60%。常见的不良事件包括腹泻、皮疹、免疫性肠炎/肝炎等，≥3级irAE的发生率较低。因此，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗在胃食管结合部腺癌新辅助治疗中是可推荐的优选方案。基于该联合方案的高pCR率，未来可以探索患者是否可以去化疗、去放疗，甚至去手术从而实现器官保留，这是值得研究的重要方向。INFINITY为曲美木单抗和度伐利尤单抗新辅助治疗可切除MSI-H/dMMR胃或胃食管结合部腺癌的多中心、单臂、多队列II期研究。研究结果显示，在可评估的患者中，pCR率为60%，MPR率为80%。基线cT分期与pCR率存在显著相关性，T2-3分期的患者可能pCR率获益更大，但cN分期与pCR率无显著相关性。在Biomarker探索方面，pCR率与基线TMB存在相关性，但与PD-L1 CPS无显著相关性。曲美木单抗和度伐利尤单抗双免联合方案≥3级irAE发生率相对偏低（6%），主要集中在免疫性肝炎、肠炎、肺炎等方面。

注释修改3：对于pMMR患者的免疫新辅助治疗，增加DANTE研究的注释说明。

目前针对pMMR型胃癌的新辅助免疫联合化疗及放化疗也有多项研究数据发表，大部分为2期研究，主要聚焦于传统化疗联合免疫检查点抑制剂（ICI）上，例如化疗联合卡瑞利珠单抗。

样本量最大的DANTE研究为一项围手术期阿替利珠单抗联合FLOT对比单纯FLOT治疗可切除胃食管结合部腺癌的随机、多中心、IIb期研究。每组纳入140余例患者，以T3期患者为主。研究结果显示，两组在化疗完成率上均为90%以上，术后并发症和死亡率方面两组之间没有显著统计学差异。两组的R0切除率相似（97% vs 96%），而阿替利珠单抗联合FLOT相对于FLOT可改善肿瘤降期，两组的pCR率分别为24%和15%，阿替利珠单抗联合FLOT用于MSI-H患者的pCR率为63%，两组的安全性良好。目前针对pMMR型胃癌的免疫联合围手术期治疗以2期研究为主，尚缺乏3期随机对照研究（RCT）数据证实其有效性。KEYNOTE-585为免疫联合CF/FLOT方案对比单纯化疗围手术期治疗胃癌的3期研究。该研究纳入了1000余例患者，其中中国亚组120例，我们中心也参与了该研究。然而，初步研究数据为阴性结果。我们期待中国专家未来能开展类似研究，进一步探索该方案的可行性。另外，HLX10-006-Gcneo和ATTRACTION-5研究分别评估了新辅助免疫联合化疗和免疫联合化疗辅助治疗胃癌的疗效和安全性。非常期待这些RCT的结果，以明确在pMMR型胃癌围手术期治疗中，免疫联合化疗是否优于单纯化疗。

不可手术切除局部进展期胃癌的综合治疗注释修改

注释修改1：在不可切除局部晚期胃癌的综合治疗中，注释描述中强调MDT框架下对同步放化疗方案及治疗时机的考量。

对于局部肿瘤或淋巴结侵犯范围过于广泛的患者，经放疗科医师根据MDT会诊意见评估，放疗靶区过大可能导致患者无法耐受同步放化疗，可行单纯化疗或单纯放疗。当然，化疗或放疗后还需要进行MDT会诊。少数对化疗敏感者可行手术治疗，达到根治性切除。如果术前新辅助或转化治疗后肿瘤仍无法根治性切除，可考虑化疗序贯放疗或同步放化疗，放疗结束后再评估手术的可能性。

采用化疗序贯放化疗还是首选同步放化疗，由放疗科医师综合MDT会诊意见及患者身体状况和放疗照射范围进行综合评估。同步放化疗时化疗方案的选择参照肿瘤的部位（胃食管结合部和胃）及不同临床研究方案，仅在患者无法耐受同步放化疗时选择单纯放疗。如果化疗后的患者对放疗耐受性变差，联合双药的同步放化疗方案可能会降低放疗完成率，此时仅在患者无法耐受同步放化疗时选择单纯放疗，或考虑单药氟尿嘧啶类药物的同步放化疗方案。邓薇教授指出，对于不可手术切除局部进展期胃癌的综合治疗，特别是涉及放疗的问题，需要综合考虑放疗科医生的意见，并更重要的是进行MDT会诊，以制定整体治疗策略。在决定治疗方案时，需要考虑序贯放疗、化疗，还是同步进行放化疗。此外，放射野范围也需要进行充分考量，并且及时评估疗效。

注释修改2：增加免疫联合放化疗的转化治疗研究数据注释说明，即免疫联合化疗及同步放化疗在转化治疗中具有一定价值，优先推荐患者参加临床试验。

随着免疫检测点抑制剂（ICI）联合化疗在晚期或复发性胃癌应用的增加，局部进展期胃癌放化疗联合免疫治疗的研究也获得了越来越多数据。目前已发表的几项2期临床研究结果显示，免疫联合放化疗用于标准化疗失败的不可切除晚期或复发性胃癌的挽救治疗，以及局部进展期食管胃结合部和/或胃腺癌的术前治疗，均取得了良好的肿瘤缓解率，MPR率达48.7%~73.7%，pCR率达22.6%~42.1%，并且安全性良好，患者基本上可耐受，因此值得进一步积累更多临床研究数据。目前正在进行的针对MSS型胃癌的免疫联合化疗/放化疗新辅助及转化治疗探索主要以2期临床研究为主。这些研究通常是纳入20~30余例患者的小样本探索性研究。在治疗方案上，包括免疫联合同步放化疗（如卡瑞利珠单抗+同步放化疗）、免疫联合化疗+靶向治疗（如卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗+阿帕替尼+SOX）等。从结果来看，无论是免疫联合放化疗还是联合化疗+靶向治疗，R0切除率都能达到90%以上，有研究的pCR率高达42.1%，MPR率高达73.7%。这些数据显示出免疫联合治疗在MSS型胃癌的新辅助治疗和转化治疗中具有应用潜力，但仍需要进一步的研究来验证这些结果。

责任编辑：Marie
排版编辑：Jessica