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【学术论坛】王军教授：食管癌免疫时代放疗面临更多探索，个体化方案需权衡疗效与毒副作用

2023年09月25日

来源：肿瘤资讯

放疗在各个时期食管癌的治疗中都扮演着重要的角色，随着免疫时代的到来，放疗的角色正逐渐发生着转变。在可切除食管癌、不可切除局晚期食管癌及转移性食管癌中，放疗又将起到怎样的临床作用，为患者带来更多获益？本文就河北医科大学第四医院王军教授报告的“食管癌治疗前瞻——放疗视角”撷其精华，以飨读者。

王军教授授课

专家简介

王军

主任医师教授博士生导师

主任医师、教授、博士生导师
河北医科大学第四医院放疗科主任
河北省医学会放射肿瘤学分会主委
中华医学会放射肿瘤治疗学分会委员
中华医学会放射肿瘤治疗学分会食管癌学组组长
中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会委员
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会常委
中国抗癌协会肿瘤放射防护专业委员会常委
中国临床肿瘤学会肿瘤放射治疗专家委员会常委
国家肿瘤质控中心肺癌质控专家委员会委员

一、可切除食管癌

新辅助治疗的最佳模式？
保留食管的可能性？
放化疗未能显著降低远处转移风险，免疫的参与时机（新辅助/辅助）？

最佳模式的探索

CROSS研究确定了术前放化疗的重要地位，但该模式目前在国内应用并未普及，主要原因可能为患者的耐受性与胸外科医生的选择偏好，围术期的并发症也是不可避免的问题。另一方面，一些高龄、合并肺炎/慢阻肺等疾病的患者可能并不适宜术前放疗。此外，该模式的疗效可能存在种族差异，对比荷兰数据库、东亚数据库中相关pCR数据较低，存在较大差异。

一项发表于JCO的荟萃分析比较最佳新辅助治疗模式，纳入了35项RCT研究，其中26项研究获得了个体化生存数据。研究显示新辅助化疗对比单纯手术的HR为0.86，但新辅助放化疗对比新辅助化疗HR为0.90，并未显示出明确的统计学意义。研究结论显示无论病理类型，新辅助化疗和新辅助放化疗均优于单纯手术，但在不同性别、肿瘤位置上存在疗效差异，另外新辅助放化疗和新辅助化疗间并未发现明确生存差异。

保留食管的可能性

2021年Ann Surg发表了一项倾向评分匹配研究数据，对比了主动监测和即刻手术对于新辅助放化疗后患者完全缓解和预后的差别。研究显示患者总生存（OS）和无进展生存（PFS）未有显著差别，但在器官保留方面更加强调主动监测的作用。

前述研究中仅纳入了29%的鳞癌患者，国内由李印教授和孔凤鸣教授牵头开展的NEEDs研究，旨在探索根治性同步放化疗联合必要时挽救性手术对比新辅助同步放化疗联合根治性手术治疗食管鳞癌的疗效比较，该研究选择以OS作为主要观察终点，而OS受到多种因素（包括后续交叉治疗、非癌性死亡等）的影响，期待其在未来的研究结果。

免疫治疗的介入时机

目前在Clinical Trial中，以“食管癌”和“免疫治疗”作为关键词检索，与放疗相关的研究有24项。免疫联合化疗的新辅助模式在临床实践中非常常见，但与新辅助放化疗的对比尚无高质量循证医学证据。在一项未发表的河北医科大学第四医院和山东省肿瘤医院的倾向评分匹配研究中，新辅助放化疗和新辅助化免的2年OS对比，新辅助放化疗取得了相对较好的成绩。

二、不可切除食管癌

照射剂量和靶区范围？
放化疗联合免疫治疗？
转化治疗？
未来放疗新技术：FLASH？质子/重离子？新型设备如双层正交多叶光栅？双光子照射？

不可切除食管癌方面，一项今年于JNCC发表的研究报告了我国不可手术食管鳞癌患者放疗生存现状，纳入了14家省级医院3060例患者。报告显示目前对于不可手术切除的食管癌患者，同步放化疗5年OS率已经达到30%。

但目前面临的问题是在精准放疗技术下，如何准确判断同步放化疗阶段放疗的照射剂量以及照射范围？3项随机研究对比了高剂量和标准剂量放疗并取得了阴性结果，但这3项研究的照射范围全都采取了选择性淋巴引流区。在照射范围方面，从NCCN指南看出，选择性淋巴引流区照射并无足够参考依据。而《中国食管癌放射治疗指南（2022年版）》与《国家卫健委食管癌诊疗指南（2022）》的CTV推荐范围也存在不同。李宝生教授牵头开展了一项多中心受累野照射/选择性淋巴引流区照射以及高/低剂量的2×2设计随机多中心III期临床研究，并于2022年ASCO大会进行了报告。目前该研究未全文发表，但以ASCO数据看来，在颈段、胸段食管癌中，不同靶区并无太大OS差异。未来对于照射剂量和靶区仍需进一步的个体化探索。

此外，在质子放疗和新型加速器的帮助下，未来也将更好地开展放疗相关的研究及临床实践。