新辅助化疗（NAC）具有降期、保乳、评估化疗敏感性作用，已广泛应用于乳腺癌治疗。相比未接受NAC治疗的患者，接受NAC治疗的患者保乳手术(BCS)率通常较高，但仍有部分患者在NAC治疗后无法进行BCS治疗。对于这类患者，乳房切除术后即刻乳房重建（IR）是一种有效选择，相比传统乳房切除术，乳房切除术后IR患者生活质量、满意度更高，社会/心理健康状况也更优。然而，目前有关NAC后最佳重建手术类型尚不统一，影响IR患者手术方式选择的因素尚不明确。
近期，复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授团队在Annals Of Plastic Surgery期刊发表了题为“Immediate Breast Reconstruction After Neoadjuvant Chemotherapy Factors Associated With Surgical Selection and Complications”的研究，进一步明确了NAC后IR手术类型的影响因素，以及不同类型手术患者的主要结局。小编特对研究主要内容进行整理，以飨大家。
研究方法
该研究对2010年1月至2021年12月在复旦大学附属肿瘤医院行NAC的乳腺癌患者进行筛选，纳入接受乳房切除术伴或不伴IR的患者。NAC前有远处转移、初始肿瘤大小无法评估和隐匿性乳腺癌患者排除在外。回顾性分析接受自体组织重建（ATR）、植入物重建（IBR）、以及IBR、ATR联合重建患者的临床病理特征、计划外再次手术率和术后住院时间。
病理学完全缓解(pCR)定义为NAC后乳腺组织和腋窝淋巴结均无残余浸润性肿瘤。所有患者的治疗方案均遵循指南制定，使用的NAC方案包括蒽环类、紫杉类或两者均有；所有HER2阳性乳腺癌患者均接受抗HER2治疗。使用超声检查及细针穿刺对临床异常淋巴结进行评估，根据结果分为淋巴结阳性或淋巴结阴性。入组患者NAC前均未行腋窝前哨淋巴结活检。乳房切除术后放疗的适应症包括临床肿瘤3期和/或NAC后淋巴结阳性。主要研究终点为重建手术后任何时间出现需计划外再次手术的主要并发症的发生率。次要研究终点为术后住院时间。
研究结果
1651例接受NAC和乳房切除术的乳腺癌患者纳入研究分析。入组患者中位年龄为49岁。 Luminal型、HER2阳性和三阴性乳腺癌（TNBC）患者比例分别为43.2%、38.2%和18.7%。NAC后，403例患者达到pCR，总pCR率为24.4%。247例患者接受IR，1404例未接受IR。
单因素分析发现，与未接受IR的患者相比，接受IR的患者更年轻( 38岁 vs 50岁; P < 0.001)，体重指数(BMI)更低 ( 22.6 vs 23.4 kg/m2 ; P < 0.001)，临床肿瘤分期( P = 0.002)和淋巴结分期更早(P < 0.001)；但组间pCR率差异无统计学意义(P = 0.811) (表1 )。
表1 NAC后行乳房切除术伴或不伴IR患者的临床病理特征
多因素分析表明，BMI与IR无显著相关性(P=0.149)。年龄、亚型和临床肿瘤/淋巴结分期可能影响乳房重建。病理肿瘤分期与IR相关。Luminal亚型患者较其它亚型( P < 0.001)患者更容易接受IR (表2 )。
表2 患者临床病理特征与IR的多因素分析
IR组247例患者中，127例患者接受ATR，60例接受IBR，60例接受联合重建（ATR+IBR）。在IBR组的60例患者中，17例患者为一期重建，43例为二期重建。联合组行背阔肌肌皮瓣（LDF）重建，其中，5例接受组织扩张器植入二期重建，55例采用植入物即刻乳房重建（图1）。
图1 不同重建类型一期或二期情况
随着时间的推移，ATR比例始终高于其他两组（图2）。
图2 2011年至2020年NAC后接受乳房切除术和即刻乳房重建术患者的重建类型的时间趋势
与IBR组和联合重建组相比，ATR组患者年龄较大（40岁 vs 35岁 vs 35岁; P < 0.001），BMI较高（23.44 vs 21.91 vs 21.48），临床肿瘤分期更晚（P = 0.024），但在病理学肿瘤分期和临床淋巴结分期方面，三组间并无差异。ATR组具有生育史的患者比例明显高于其他两组（85.8% vs 70% vs 70%; P = 0.011），剖宫产率与ATR无显著相关性（P = 0.538）。 在整个队列中，215例（87%）患者接受了PMRT，各组接受PMRT的患者比例接近。 两例患者接受术前放疗，均在ATR组。 在接受重建的患者中，总pCR率为25.5%，pCR与重建类型无关（P = 0.902）（表3）。
表3 NAC术后行IR患者的临床病理特征（根据重建类型划分）
在ATR组的127例患者中，95例（74.8%）接受了LDF重建，32例（25.2%）接受了腹部皮瓣重建。近年来腹部皮瓣的比例显著增加（图3）。
图3 2011~ 2020年ATR患者皮瓣类型变化趋势
接受LDF和腹部皮瓣的患者年龄、BMI、肿瘤亚型均相似。 相比LDF患者，腹部皮瓣患者生育史比例更高（96.9% vs 82.1%; P = 0.038），剖宫产率更高（25% vs 6.3%; P = 0.004）。 在ATR组中，肿瘤分期、淋巴结分期、PMRT和pCR与所选皮瓣类型无关（表4）。
表4 不同皮瓣类型下NAC术后ATR患者的临床病理特征
在接受IR的患者中，共发生了15例由于重大并发症需要行计划外手术（6.1%），其中ATR组4例，IBR组10例，联合重建组1例。
ATR组出现1例( 0.8% )出血，3例(2.4% )因坏死或伤口愈合不良导致的皮瓣脱落。6例(2.4%)因感染取出植入物，其中IBR组5例，联合重建组1例。IBR组出现3例包膜挛缩，需要包膜松解术，2例植入物破裂。总体而言，IBR组并发症发生率在三组中最高( IBR组vs ATR组vs联合重建组： 16.7 % vs 3.1 % vs 1.6 % ; P = 0.039)。
IR组术后中位住院时间为6天，ATR组(中位数：6天; 范围：5~8天; P = 0.008)住院时间长于IBR组和联合重建组(表5)。
表5 不同IR类型的主要并发症和术后住院天数
研究局限性
研究局限性主要为：研究设计为回顾性研究，无法解决可能影响患者和外科医生手术选择的其它因素。 此外，由于手术进展可能较快，研究持续时间较长可能导致并发症分析过程中存在偏倚。
结论
本研究结果表明，对于NAC后接受乳房切除术的患者，年龄、临床肿瘤分期和淋巴结分期是IR的预测因素。pCR与是否接受IR无关。此外，年龄、BMI、初诊时临床肿瘤分期、生育史均影响重建手术方式的选择。对于NAC后行IR的患者，尤其是接受PMRT的患者，即使术后住院时间较其他方式稍长，ATR仍然可能是更安全、更合适的选择。
排版编辑：肿瘤资讯-Riddy
有效期至: 2024-8-27
Chi W, Zhang Q, Li L, Chen M, Xiu B, Yang B, Wu J. Immediate Breast Reconstruction After Neoadjuvant Chemotherapy: Factors Associated With Surgical Selection and Complications. Ann Plast Surg. 2023 Jul 1;91(1):48-54. doi: 10.1097/SAP.0000000000003574. Epub 2023 May 19. PMID: 37216212; PMCID: PMC10373847.
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