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尧凯教授谈原位新膀胱术式40年演变

2023年08月28日

膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤之一，根治性膀胱切除术是膀胱癌治疗过程中的一个重要手段。根治性膀胱切除术经历了多年不断的演变，随着当下老百姓对生活品质的追求、治疗技术的进步，原位新膀胱术式可能会得到越来越多的应用。从手术原理上来讲，它也代表着我们对于更好的生活质量的追求。

要警惕！高级别或浸润性尿路上皮癌

是致死性的

高级别或浸润性的膀胱癌的恶性程度是非常高的。高级别的尿路上皮癌的恶性程度比我们想象的更高，可以参照对比黑色素瘤和胰腺癌。虽然低级别的尿路上皮癌可能看起来人畜无害，但高级别的尿路上皮癌一旦没有控制好，是非常厉害的。

尽管保膀胱的热潮越来越高，但在指南中，目前还是把根治性膀胱切除术作为MIBC膀胱癌的标准治疗。我们可以看到，在发表于EAU的一项研究中，纳入了 1 万多例的 MIBC 患者，其中有1000多例做了保膀胱治疗，其余的患者做了根治性切除术。从这个研究结论所展示的生存曲线我们可以明显看到：从疗效来讲，根治性切除术优于保膀胱治疗。

尿流改道的方式怎么选择

关于尿流改道的方式，指南上并没有明确的推荐，在临床中绝大多数还是以回肠（尤其是回肠末端）或者结肠作为尿流改道的选择。

那么如何选择尿流改道类型？

首先，尿流改道类型大致可按如下分类：

虽然如何选择尿流改道在指南中无明确推荐，但综合文献以及坎贝尔泌尿外科学的相关的知识，加上个人的理解，我倾向这样一个评估标准来进行选择：

需要注意的是，在进行活检以确认尿道是否有肿瘤时，应尽量选择在术前进行活检。

各型尿流改道的应用情况

尿流改道最常见的类型是回肠导管，仅以美国为例，其开展Bricker膀胱占比高达80%多；

原位新膀胱术式在根治性膀胱切除术做得越多的中心，使用的比例就越高。因为这些中心积累了相当丰富的病人管理经验，手术技术成熟、术中采用该技术更得心应手；

可控储尿囊的应用比例低，需要进行导尿，对于患者自身要求是比较高的，而且复杂性并不亚于原位新膀胱，所以除德国以外的其他地区应用的比较少；

输尿管皮肤造口在我们的北方地区用得比较多，尤其是东北地区，但这一术式容易出现狭窄、尿路感染等；

尿粪合流术后并发症很多，一般不推荐。

这是2007 年国际上一些知名中心的尿流改道数据荟萃研究，全美膀胱切除后80%的病人接受腹壁造口；而在大型医疗中心，原位新膀胱术的比例能够达到 40%~60%，这里面最高的是德国的Ulm中心，达到了66. 2%。

我们再来看2014 年肿瘤中心的一些研究数据，大型肿瘤中心使用原位新膀胱术式的比例是 30% 左右，我们中心大概也是30%左右，与这一数据基本平齐。

膀胱癌领域顶尖医疗中心使用原位新膀胱术式的比例达到 50% 以上，Ulm中心甚至高达 75. 9%。

Brick术式和原位新膀胱（ONB）并发症对比：在经验丰富中心经长期随访显示，ONB并发症并不高于Bricker术式。

回肠导管患者术后肾功能优于ONB？

从1992-2010年SEER数据库4015例RC患者的随访数据中可发现，eGFR下降与改道术式无关，只与年龄、输尿管肠吻合口狭窄相关。原位新膀胱术后上尿路功能受损的概率并不一定比回肠导管术后高。

瑞士Bern中心55例Bricker（ICD）和111例ONB（BS）随访10年GFR对比中，ONB优于Bricker。梗阻是两者共同危险因素；糖尿病和高血压对Bricker术后GFR影响更大。

下图是德国Uml中心259例ONB随访20年的数据，我们可以看到经过 20 年的随访显示，术后血清肌酐每5年只增加0.1 - 0.2 mg/dl。这些病人很多都是老年人，平均年龄可能都有60 多岁。所以从这一长达20年的随访数据来看，只要术后跟进得好，病人的肾功能是比较安全的。

原位新膀胱术式演变

Camey新膀胱：

这一手术方式的好处在于进行了抗返流输尿管肠吻合，某种程度上对上尿路有一定的保护作用。但它的容量太小，存在一定内部高压的风险。

Studer新膀胱：

Studer新膀胱最大的一个特点是U形双对折成形和臂瓣抗反流的提出，可以将狭窄、梗阻的比例由以往的10%下降到1%左右。

它采用的是u型对折，但实际上这种u 型对折的做法还是没有达到最优化低压和高容量的目的，这一点是 student 和Hautmann他们一直争论的。

T-新膀胱：

机器人全腔内重建常用新膀胱方法：

机器人全腔内膀胱重建效果并不理想，而经典Hautmann术式能够达到足够容量低压和充分去管化。

理想替代膀胱的条件

第12版坎贝尔泌尿外科学中：从纯医学角度来看，据估计约80%至90%的男性患者和75%的女性患者在膀胱切除术后都可行新膀胱重建。

局部晚期能否行ONB?

总的来讲，局部晚期膀胱癌并非禁忌，即使是N1、N2 的病人，行新膀胱术式后会受到其影响的患者极少。但关于这一点，EAU指南中未提及（小规模的样本无法代表整个循证医学）。需要注意的是，达不到R0切除者不建议行新膀胱术式。

女性能否安全行ONB？

可参照12版 Campbell-Walsh Urology指引有选择进行

盆腔放疗后能否行ONB?

对于病例选择来讲，一般来说放疗剂量最好不要超过 60Gy，放疗剂量超过60Gy后可能会增加手术难度。在并发症方面，放疗组和未放疗组并无明显差别；在尿控方面，有一组稍差，其余也无明显差别。关于盆腔放疗后能否行ONB，在2022版EAU指南中并未提及。但需要强调的是：对于这一类的患者需要经验丰富术者，同时注意术前膀胱镜评估外括约肌、术中充分评估肠管并备选其他尿流改道方案。

分享：中山大学肿瘤医院膀胱手术数据

及典型病例

截止2022年11月，我们做了1000 多例新膀胱手术，在初期以原位新膀胱较多，中间有段时间回肠导管占比多一些，最近几年原位新膀胱术式使用占比又有所上升。随着经验的积累和进步，无论是开放或是腔镜，并发症的发生概率都在明显的降低。

个人采用的新膀胱特点是对Camey和Studer进行结合，使用的是W型储尿囊结合15cm左右的肠管壁瓣，输尿管直接与肠管壁瓣吻合。这样做的好处在于，既可以达到防止输尿管下端肿瘤发生，同时重建之后输尿管狭窄发生的概率会更低。

做原位新膀胱肯定是希望保留更好的一个生活质量。就要注意：第一，最大限度保留尿道复合体；第二，盆底筋膜不打开；第三，NVB在可以的情况下尽量保留；另外，全尿道长度保留。结合以上几点做法，对于患者的控尿有一定好处。

分享一个病例：这个病人26岁，单发pT2N0M0膀胱肿瘤。结合患者各方面特点，进行了原位新膀胱手术，术前活检：尿道切缘和前列腺尿道活检（-），保留了所有男性生殖系统组织器官，包括精囊和输精管。这个病人拔除尿管后即刻控尿，有正常的勃起和射精。他在做完手术后两年左右，通过自然受精方式有了孩子。

所以体会，原位新膀胱做得好的话，有些病人的生活质量几乎不受影响，对于病人来讲也是一个更好的选择。

讲者简介

尧凯

中山大学附属肿瘤医院泌尿外科科主任，主任医师、博士生导师。

广东省泌尿生殖协会泌尿肿瘤学分会副主任委员，广东省医院协会泌尿外科专业委员会副主任委员，广东省医学会泛家族遗传性肿瘤防控专委会副主任委员，中国抗癌协会青年理事会理事，AUA（美国泌尿外科学会）会员。

精通各类泌尿肿瘤开放和微创手术，疑难复杂病例的个体化诊治经验非常丰富，领导的多学科诊治团队治疗各泌尿系肿瘤疗效达国际和国内先进水平。特别擅长膀胱癌尿流改道和阴茎癌清扫重建，相关外科技术体系被国际指南引用。新膀胱技术免除膀胱全切患者挂尿袋同时能保留男性功能和即刻控尿，阴茎癌外科技术体系创新能显著降低并发症和重建恢复器官外形。