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【35under35】曹连宝医生：早期低危型宫颈癌手术方式选择

2023年08月21日

作者：曹连宝

医院：山东省肿瘤医院

曹连宝

住院医师

山东省肿瘤医院子宫肿瘤一病区
医学博士博士后
主要从事宫颈癌、子宫内膜癌等子宫肿瘤的综合诊疗及临床转化研究
山东大学硕博连读妇产科学博士
山东大学-香港中文大学联合培养博士
香港大学博士后
2023年入选“泰山学者青年专家”
主持山东省自然科学青年基金1项
以第一作者或共同第一作者发表SCI论文5篇，累计影响因子＞20分，文章引用次数50+

宫颈癌发病率在女性恶性肿瘤发病率中一直居于前四，根据2023年Lancet Glob Health发表的最新数据显示：2020年，全球女性宫颈癌新发病例604127例（占6.5%），宫颈癌相关死亡病例341831例（占7.7%）^（1）。2015年中国宫颈癌新发病例估计为11.1万例，死亡人数预估约为3.38万人^（2）。西方发达国家由于HPV疫苗的接种以及宫颈癌筛查的普及，宫颈癌发病率缓慢下降。中国也紧随其后，努力推行HPV疫苗的注射。

随着国家两癌筛查的推广与诊断技术的进步，宫颈癌能够被早发现并早治疗。既往对于IIb期以前的早期宫颈癌患者，无手术禁忌证者应选择手术治疗。手术入路可选择开腹、腹腔镜、机器人或经阴道联合腹腔镜等。国内外指南关于IA2期及 IB1期宫颈癌患者均推荐包括广泛宫颈切除或广泛子宫切除在内的根治性切除。如今距离维也纳的Ernst Wertheim医生实施首例早期宫颈癌根治性子宫切除及盆腔淋巴结切除术已经有120年历史了。这一百余年的时间中，手术技术与手术器械都发生了巨大的进步，人们在思考如何推动手术进步的同时，也在对根治术（RS, radical surgery）与非根治术（NRS, Non-radical surgery）/保守型手术究竟哪种术式能够让患者最大受益产生了疑问。Kathleen M. Schmeler等人在2011年的一篇文章中就指出：具有良好病理特征的早期宫颈癌女性的子宫旁受累率较低。保守手术可能成为某些早期宫颈癌女性更好选择^（3）。Tseng JH等在2018年通过对SEER（Surveillance, Epidemiology, and End Results）数据库中筛选出的1998-1月至2012-12月期间45岁以下IB1期宫颈癌患者进行分析。得出行宫颈癌非根治性切除（807例）和根治性切除（1764例）患者疾病特异生存期（Disease-free survival，DSS）无差异。宫颈锥切术、子宫颈切除术或者单纯子宫切除术对IB1期患者的远期生存影响无差异（4）。

2021年Kathleen M Schmeler等人发表的一项前瞻性的临床实验指出，低危早期宫颈癌可仅行保守型手术⁽⁵⁾，2023年NCCN指南据此进行修订：对于保留生育者推荐行切缘阴性的锥切+盆腔淋巴结切除术或前哨淋巴结（sentinel lymph node， SLN）绘图；对于不保留生育者推荐行筋膜外子宫切除+盆腔淋巴结切除术或SLN绘图。并提出保守型手术标准（Conservative Surgery Criteria）: ①无LVSI（淋巴脉管间隙浸润）、②锥切边缘阴性、③鳞癌或普通型腺癌（仅为1或2级）、④肿瘤大小≤2cm、⑤浸润深度≤10mm、⑥影像学未见转移性病灶⁽⁶⁾。这在降低手术难度的同时也降低了手术并发症与后遗症，提高患者术后生活质量。今年欧洲妇科肿瘤学会（European Society of Gynaecological Oncology，ESGO)最新指南则指出IA2期宫颈癌患者可仅行全子宫切除，若是脉管阳性则进行SLN绘图, 对于IB1期宫颈癌则仍是建议行经腹根治性（广泛）子宫切除⁽⁷⁾。中国临床肿瘤学会(CSCO)最新宫颈癌指南也根据2023年的NCCN指南进行了相关调整，提出了“低风险早期宫颈癌”的概念，推荐手术方式与NCCN相同⁽⁸⁾。

2023年美国临床肿瘤学会年会(American Society of Clinical Oncology,ASCO)上，加拿大癌症试验研究组织公布了一项历时10年的多中心随机 Ⅲ 期研究（简称为SHAPE试验）：比较单纯子宫切除术（Simple Hysterectomy group,SH组）加盆腔淋巴结切除术与根治性子宫切除术（Radical Hysterectomy group,RH组）加盆腔淋巴结切除术的安全性和盆腔无复发生存率。该研究纳入了12个国家130个中心的2012-12月至2019-11月期间就诊的 700名早期低危型宫颈癌患者。纳入标准为：病理类型为宫颈鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌；分期为IA2和IB1期（肿瘤直径≤2cm)；宫颈间质浸润＜10mm；影像学评估为宫颈间质浸润＜50%，肿瘤分化程度1-3或无法评估。该研究采用非劣效研究设计，非劣效的95%单侧置信上限为小于或等于4%，被认为存在统计学差异。首要研究终点：3年盆腔复发率（pelvic recurrence rate at 3 years，PRR3）；次要研究终点：无盆腔外复发时间（extrapelvic relapse-free survival，ERFS）、总生存时间（overall survival，OS）和生活质量（quality of life，QoL）。结果显示：两组患者中位年龄、手术方式占比、病理类型等基线水平一致。在治疗意向分析（ Intention to treat analysis，ITT）分析中，SH组PRR3为2.52%，RH组PRR3为2.17%，差异为0.35%，95%置信区间上限为2.32%，低于预设的4%。在符合方案分析（Per- protocol analysis, PP）分析中，SH组PRR3为2.8%，RH组PRR3为2.3%，差异为 0.42%，95%置信区间上限为2.56%，低于预设的4%。SH组的3年ERFS和OS分别为98.1%和99.1%；RH组3年ERFS和OS分别为 99.7% 和 99.4%。在随访期间，RH组中与手术相关的尿失禁发生率（11.0% vs 4.7%；p=0.003）和尿潴留发生率（9.9% vs 0.6%；p=0.0001）均显著较高。随着时间的推移，两组之间显著差异的QoL量表均倾向于SH组患者。最终研究者得出研究结论：接受单纯子宫切除术的低风险早期宫颈癌女性3年盆腔复发率与接受根治性子宫切除术的女性相比并无显著差别。但是单纯子宫切除患者的手术并发症更少且生活质量更高^（9）。

以上研究数据支持早期低危型宫颈癌患者在考虑手术范围的时候选择较小范围切除子宫的术式，这将减少患者的术后并发症并提高患者术后的生活质量。如果将子宫在宫腔的位置比喻为一支萝卜，究竟是“拔出萝卜带出泥”还是“单纯的拔出萝卜”，主要取决于早期宫颈癌有多大可能向周围组织浸润播散。随着术者手术水平的提高，手术操作规范性的加强，既然较小范围子宫切除术在降低术者操作难度的同时也对患者更加有益，手术医生又何乐而不为？

参考文献

（1）Singh D, Vignat J, Lorenzoni V, et al. Global estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2020: a baseline analysis of the WHO Global Cervical Cancer Elimination Initiative. Lancet Glob Health. 2023;11(2):e197-e206. doi:10.1016/S2214-109X(22)00501-0
（2）Xiuying Gu, Gang Sun, Rongshou Zheng, Siwei Zhang, Hongmei Zeng, Kexin Sun, Shaoming Wang, Ru Chen, Wenqiang Wei, Jie He,Incidence and mortality of cervical cancer in China in 2015,Journal of the National Cancer Center,2022,ISSN 2667-0054
（3）Schmeler KM, Frumovitz M, Ramirez PT. Conservative management of early stage cervical cancer: is there a role for less radical surgery?. Gynecol Oncol. 2011;120(3):321-325. doi:10.1016/j.ygyno.2010.12.352
（4）Tseng JH, Aloisi A, Sonoda Y, et al. Less versus more radical surgery in stage IB1 cervical cancer: A population-based study of long-term survival. Gynecol Oncol. 2018;150(1):44-49. doi:10.1016/j.ygyno.2018.04.571
（5）Schmeler KM, Pareja R, Lopez Blanco A, et al. ConCerv: a prospective trial of conservative surgery for low-risk early-stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2021;31(10):1317-1325. doi:10.1136/ijgc-2021-002921
（6）NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology ：Cervical Cancer （Version 1.2023）
（7）Cibula D, Raspollini MR, Planchamp F, et al. ESGO/ESTRO/ESP Guidelines for the management of patients with cervical cancer - Update 2023. Int J Gynecol Cancer. 2023;33(5):649-666. Published 2023 May 1. doi:10.1136/ijgc-2023-004429
（8）《2023年CSCO宫颈癌诊治指南》
（9）Plante M, Kwon J, Ferguson S, et al. An international randomized phase III trial comparing radical hysterectomy and pelvic node dissection vs simple hysterectomy and pelvic node dissection in patients with low-risk early-stage cervical cancer. J Clin Oncol. 2023;41(suppl; abstr LBA5511).