大B细胞淋巴瘤（LBCL）患者接受CD19 CAR-T细胞治疗后出现复发通常是由于抗原丢失或CAR-T细胞耗竭。多抗原靶向和阻断程序性细胞死亡蛋白-1（PD-1）是防止复发的合理策略。AUTO3是一种双靶向、人源化的第二代自体CD19/22 CAR-T细胞产品，可在同一细胞上编码CD19 CAR和CD22 CAR的双顺反子载体。此前，AUTO3已在儿童急性B胞淋巴细胞白血病（B-ALL）患者中表现出较高的疗效和可耐受的安全性。在Ⅰ期ALEXANDER试验中，英国伦敦大学学院（UCL）的Martin Pule教授等人探索了AUTO3联合帕博利珠单抗治疗R/R LBCL成人患者的疗效和安全性。近期，国际著名血液学期刊Blood杂志上已发表该研究结果，【血液肿瘤资讯】现整理如下，以飨读者。
研究方法
这项多中心、单臂、非随机对照、开放标签的剂量递增Ⅰ期研究纳入的是年龄≥18岁，既往接受过≥2个疗程治疗或自体干细胞移植失败的LBCL成人患者，旨在确定AUTO3联合帕博利珠单抗治疗对LBCL患者的疗效和毒性。
主要研究终点是AUTO3输注75天内的3~5级毒性，以及剂量限制性毒性的发生率。次要研究终点包括AUTO3的扩增和持久性、安全性、制备可行性、临床疗效[缓解持续时间（DOR）、无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）、完全缓解（CR）和总缓解率（ORR）]以及其他探索性终点。
研究结果
患者基线特征和桥接治疗
总共筛选了73例患者，其中62例患者入组并接受了白细胞分离和AUTO3制备（图1）。最终52例患者接受了AUTO3输注，其中48例患者接受帕博利珠单抗治疗。筛选时,患者的中位年龄为59岁（27~83岁）；89%的患者为Ⅲ期或Ⅳ期疾病,36.5%的患者为双打击/三打击淋巴瘤,15.4%的患者为双表达淋巴瘤,71%的患者为难治性疾病,61.5%的患者有结外疾病。既往中位治疗线数为3线（1~10），包括16例患者（31%）既往接受过自体干细胞移植。没有患者既往接受过CD19 CAR-T治疗或CD19/CD22靶向治疗。
图1.患者特征
73.1%的患者接受了桥接治疗。在清淋（LD）前，患者的中位乳酸脱氢酶（LDH）水平为243.5 （132~1348）U/L，中位肿瘤负荷估计值为18.20（2.1-260.8） cm2。
疗效
截至数据截止时间（2022年2月28日），中位随访时间为21.6个月（15.1~51.3个月）。52例接受AUTO3治疗的患者中，有47例患者的缓解状态可评估[因为另外5例患者在桥接治疗后和LD前已获得经PET-CT评估的完全分子学缓解（CMR）]（图2）。最佳ORR为66.0%（31/47例患者），CMR率为48.9%（表1）。
图2. 缓解状态
表1.基于剂量的缓解状态
在意向性治疗人群中分析的ORR为58.1%（36/62例患者）。所有缓解者的中位DOR为8.3个月（图3A）。对于达到CR的患者，中位DOR未达到，预计54.4%的患者在缓解开始后12个月后仍未发生疾病进展（图3B）。在所有接受输注的患者中，中位PFS为3.32个月，中位OS为13.8个月。6个月和12个月的PFS率分别为38.6%和25.8%（图3C）。6个月和12个月的OS率分别为72.3%和53.7%（图3D）。
图3. DOR、PFS、OS
对缓解率（ORR和CR）相关性的分析表明，以下基线人口统计学特征与患者生存结局相关:淋巴瘤亚型、国际预后指数、SPD和LDH前LD。缓解与AUTO3剂量、帕博利珠单抗单次或重复给药、给药时间之间没有显著相关性。
与AUTO3治疗后1个月达到SD/PD的患者相比，达到CR/PR的患者的TN（初始T细胞）和TCM（中央记忆T细胞）细胞群似乎有升高的趋势。AUTO3持久性早期丧失（输注后≤28天）似乎与治疗后1个月时较低的CR率相关。基线时存在CD19lo/– CD22lo/–vs CD19+/CD22+似乎有增加6个月CR/PR向PD/SD转化的趋势，尽管这也可能与较高基线肿瘤负荷有关。与从未达到CR的患者相比，缓解持续≥6个月的患者表现出更高峰值的扩增趋势。这表明初始扩增可能对缓解的持久性很重要。
AUTO3毒性
表2总结了AUTO3毒性的详细情况。≥10%患者在AUTO3输注后任何时间发生了治疗中出现的不良事件。在完成输注的患者中观察到1例脓毒症（与AUTO3相关）导致的死亡，该患者出现了血细胞减少性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH），并接受了免疫抑制治疗。
表2.毒性
细胞因子释放综合征（CRS）和HLH
52例患者中有19例（36.5%）出现了任何级别（G）的CRS，中位发病时间为输注后2天（1~36天），中位持续时间为3天(1~19天)。观察到11例G1事件（21.2%）、7例G2事件（13.5%）和1例G3事件（1.9%），9例患者（17.3%）接受了托珠单抗治疗。在整个研究队列中，血清细胞因子水平较低，与观察到的低CRS负荷一致。
尽管样本量很小，但CRS与接受的AUTO3剂量、帕博利珠单抗给药时间或LD前疾病负担之间没有显著相关性。在2例患者中观察到HLH，均为G3和迟发性(在AUTO3输注后的第182天和第192天)。
神经毒性
52例患者中有4例（7.7%）出现神经毒性，其中2例出现≥G3神经毒性，并均接受了皮质类固醇治疗。在所有病例中，神经影像学检查、脑电图和腰椎穿刺均未发现异常。
血细胞减少症、低丙种球蛋白血症和感染
AUTO3输注后30天内，≥G3血细胞减少症的发生很常见（中性粒细胞减少症，61.5%；血小板减少症，40.4%；贫血，40.4%），17例患者（32.7%）发生≥G3中性粒细胞减少症，21例患者（40.4%）发生≥G3血小板减少症。在输注AUTO3后30天内发生≥G3中性粒细胞减少症的患者中，恢复到≤G2中性粒细胞减少症的中位时间为15天。2例患者出现低丙种球蛋白血症（血清免疫球蛋白G≤4 g/L）（这2例患者的基线免疫球蛋白G水平分别为3.4和2.5 g/L），但均未接受免疫球蛋白替代治疗。在21例患者（40.4%）中观察到感染事件，其中12例患者（23.1%）发生≥G3感染，1例患者死于脓毒症。
AUTO3的扩增与持久性
在接受输注的所有52例患者中，使用外周血定量聚合酶链反应（qPCR）测定的AUTO3扩增峰值[最大浓度（Cmax）]为4400拷贝/μg基因组DNA[平均变异系数（CV%） 294]，中位扩增时间为输注后12天（7~58天），输注后前28天的AUTO3扩增数（从输注当天到第28天的曲线下面积)为38×110天×拷贝/μgDNA（CV% 370）。
对Cmax相关性的分析未显示AUTO3治疗与帕博利珠单抗给药时间之间的显著相关性（第14天+ vs. 第1天；图4A）。Cmax与高基线疾病负担（图4B）或LDH升高（≥400 IU/mL），或基线CD19或CD22表达（图4C）均无显著相关性。在输注后第1个月达到CR/PR与疾病稳定（SD）/PD的患者中，Cmax较高（图4D；表3）。
图4.AUTO3的扩增与持久性
表3. 使用qPCR在外周血中测定的基于最佳总体缓解的CAR-T动力学参数汇总
血样持续检出时间（Tlast）并未受到AUTO3剂量、帕博利珠单抗输注时间或基线疾病负担的显著影响（图4E）。然而，在输注后≥28天的患者中，TN和Tcm细胞的比例有增加的趋势（图4F）。图4G-H显示了使用qPCR检测的所有接受治疗的患者中，AUTO3的扩增和持久性情况。
在门诊环境（OPD）中进行AUTO3治疗的可行性
52例接受治疗的患者中有20例（38%）被纳入OPD队列。该队列的人口统计学和疾病特征与其他队列无明显差异。患者中位年龄为59.5（27~76）岁。
20例患者中，有16例（80%）完全在OPD中完成LD和AUTO3输注，其中10例患者在AUTO3输注后2.5（中位时间；2~90）天入院。在整个OPD队列（n=20）中，AUTO3输注后的中位住院天数为（0~19）5天。
20例患者中，有9例（45%）出现CRS，中位发病时间为AUTO3输注后2天，中位持续时间为3（1~4）天。20例患者中，有2例（10%）出现ICANS，其中1例为G4事件。这2例患者都需要接受皮质类固醇激素治疗，但都得到了缓解。
总结
目前的研究结果显示，中位随访时间为21.6个月，ORR为66%（CR率为48.9%；PR率为17%）。所有缓解患者的中位DOR为8.3个月。预计54.4%的CR患者和42.6%的缓解患者的无进展生存时间≥12个月。AUTO3单药或联合帕博利珠单抗治疗复发性/难治性LBCL具有良好的安全性，为54.4%达到CR的患者带来了持久的疾病缓解，这与患者显著的CAR-T扩增有关。此外，在R/R LBCL患者中AUTO3具有良好的安全性，对20例患者在门诊进行给药试验，每例患者平均节省了14个住院日，因此可在门诊进行给药治疗。
无论是双靶点CAR-T细胞治疗还是帕博利珠单抗都无法阻止大部分患者的复发，未来的研究方向包括设计在体内有更强扩增潜能的下一代AUTO3，以及能够筛选出对低密度抗原仍能紧密结合并活化的CAR序列。
Roddie C, Lekakis LJ, Marzolini MA, et al; Dual targeting of CD19 and CD22 with bicistronic CAR-T cells in patients with relapsed/refractory large B-cell lymphoma;Blood (2023) 141 (20): 2470–2482.https://doi.org/10.1182/blood.2022018598
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