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张盛医生：树立泌尿肿瘤内科品牌

2023年08月22日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

中国泌尿肿瘤内科发展存在较大缺口，与外科形成了鲜明对比。很多中国罕见泌尿肿瘤患者求医无门或得不到优质医疗服务，亟需弥补空白。近年来，新型药物不断发展，治疗选择越来越多，泌尿肿瘤内科应重视品牌发展，诊疗过程需进一步规范化和精细化。本期【肿瘤资讯】特邀复旦大学附属肿瘤医院张盛教授分享人生经历、国内外泌尿肿瘤内科现状、发展与方向。

张盛

副主任医师

复旦大学附属肿瘤医院，泌尿肿瘤内科，副主任医师，副教授
擅长泌尿肿瘤（尤其膀胱癌，睾丸癌，肾癌以及脐尿管癌，阴茎癌，Paget's 病等少见肿瘤），的化疗及综合治疗
独立设计并完成的研究论著发表于JCO, JNCI等顶尖杂志
中国泌尿肿瘤MDT卓越医师
泌尿肿瘤（前列腺癌，膀胱癌等）指南编写者之一（内科治疗）

同步国际医学成果，建立沟通桥梁造福患者

张盛教授：医学是发展最快的学科之一,也是与大家身体密切相关的一门科学。在医学发展过程中很多成果是英语母语国家领先做出的成果，所以要跟上医学进展，跟世界同步、交流、讨论和学习，英语是最重要的工具之一。不精通英语会极大限制医学领域的交流。由于医学发展迅速，几乎每天都有新成果出现。如果等到翻译好再去学习肯定会落后。医学有高度专业性，能够很好地将医学成果翻译呈现出来的大多数是英语水平高的医生，作为一个好医生，要与世界同道交流，给患者提供最好的治疗，一定要具有精通的英文水平。

更重要是需要进行学术交流，随着生活水平提高，有些患者即使不出国也可以在国内参加国际会诊。而在这个过程中我们主治医生也可以全程参与到其中，可以与国外医生一起讨论指导患者的治疗。另外，在学术会议上与国外医生或外科医生讨论时，并不是每个人观点都正确，很多医学内容都要相互讨论和了解，真理越辨越明，必须有互动的过程。无论国际会诊或国际交流，用英式的思维与国际临床同道交流讨论，你会发现没有英文作为沟通桥梁寸步难行，现在临床医生可以利用网络、美剧《医生格蕾》、《豪斯医生》等作为学习英语的方法，临床医生需要提高自己的英文水平，最终能促进临床治疗。

弥补空白，行患者所需，为罕见泌尿肿瘤提供优质服务

张盛教授：第一，泌尿肿瘤是非常特殊的领域，在中国，泌尿肿瘤主要以泌尿外科为主进行治疗，专精泌尿肿瘤内科的医生非常少。内科具有专门学科特点，外科医生每天做手术需要花费较多时间，再去精通内科治疗，恐怕不切实际。国内泌尿肿瘤内科有较大需求，是缺少的重要一环。在美国、欧洲，泌尿肿瘤内科医生团队非常强大，中国很多患者没有享受到或不能享受到高质量的泌尿肿瘤内科医生的服务。第二，泌尿肿瘤包括很多罕见瘤种，例如阴茎癌、睾丸癌、肾上腺皮质癌、嗜铬细胞瘤等。这些罕见病的发病率比较低，但中国人口基数庞大，约14亿，算下来发病人数相对多。很多患者发生这种罕见病，求医无门或得不到最好的医疗服务。

为患者提供好的医疗服务，需要弥补泌尿肿瘤内科很大的空白。患者自身要实现价值，医生最大价值是改变患者命运，行患者之所需，这是选择泌尿肿瘤内科的初衷，我们以罕见泌尿肿瘤（尤其是睾丸癌）作为突破口，期望为中国罕见泌尿肿瘤及其他常见泌尿肿瘤患者提供高质量的医疗服务。

在为患者提供专业治疗的过程中，我们发现，很多泌尿肿瘤，例如睾丸癌患者，虽然发病率不高，但患者通常是年轻男性，20岁左右，体力和精力都是人生最旺盛的时间段，如果罹患癌症对患者来说是灾难性的。从国际高水准治疗水平看，睾丸癌的治愈率能达到70%，而国内缺乏专治这些瘤种的医生，有很多医院达不到国际标准要求，我们期望通过努力并弥补空白之后，希望这部分患者都能得到治愈。实际上，在国际发展趋势中，除了治愈，另一方面是低毒，即在最低毒性情况下达到治愈。例如患者接受化疗，到四五十岁中年时，毒性逐渐显露出来，甚至有些会死于心脏病、呼吸系统疾病等。在医疗水平较先进的欧洲，睾丸癌的研究方向是低毒，临床毒性越来越低，例如对于I期混合生殖细胞肿瘤，原来标准是手术后给予两个疗程化疗，而欧洲有研究想要证明，一个疗程化疗的疗效是否一致？国内水平还达不到国外这种精细化程度。实现毒性最低、疗效最高，这是我们要努力的方向之一。

平衡风险与获益，规范化多学科诊疗具有重要意义

张盛教授：癌症治疗目标是延长患者生存，减少痛苦。因此在治疗时首先应区分不可能根治或可能根治，以进行相应的治疗。疗效、不良反应之间必须寻找一个平衡点。举例来说，我有一位肾癌患者，年龄约50岁，腹膜后转移，在前期接受免疫治疗后，病情控制比较好，我们知道转移后一般不能根治，因此以延长生存，减少痛苦为目标。虽不能根治，这位患者在肿瘤得到控制后过着高质量的生活。我们仅给予他免疫治疗，病情已控制了好几年。患者一心追求最大疗效，一直询问能否手术，其转移部位是腹膜后淋巴结，不到1cm，部位比较深，这种小淋巴结不会影响生活质量。同时病灶处已经做过放疗，如果手术风险就会很大，不值得再接受手术。后来患者认为我是内科医生，所以不给手术建议，患者避开我，请外科医生进行了腹膜后淋巴结清扫，手术本身是成功的，但是两三天后大出血去世了，这是非常可惜的一个病例。拼命地去追求疗效不可取，必须要平衡任何治疗的获益和风险。不能仅从可能最好的结果出发考虑问题，任何治疗必须权衡风险和必要性，及是否有替代疗法。如果肿瘤不可能根治，一定要把不良反应控制在可接受范围内，能正常生活，这可能是最佳的选择。总体上，不能一味地、过度的追求治疗，否则引发的副反应有可能不能承受。

多学科诊疗就是多个学科专家对患者进行全方位的管理和治疗，非常重要。需要强调的是，多学科不是简简单单从各个科室随便找医生凑到一起就叫做多学科诊疗。参加多学科诊疗的医生一定有固定的研究方向，例如医生对泌尿肿瘤内科或放疗有丰富的经验，有意识和激情，这样的团队才能为患者带来更多获益。最近多学科诊疗提倡的比较多，但有些医院不规范，例如提前定好了治疗方案，类似走流程这种所谓的“多学科”就没有意义。多学科诊疗一定以患者疗效为首位，需要掌握循证医学证据，对每个领域都有深入了解的医生来执行，对医院管理水平和医生业务水平要求都非常高。

潜心研究改变临床实践，树立品牌、评估价值为患者求长期获益

张盛教授：在研究成果这方面，我们首先聚焦肿瘤治疗的毒副反应。治疗时可能更重视疗效，任何治疗本身都有毒性，易被忽视。因此毒性研究是我们肿瘤研究的重要方向。我们知道，2018年获得诺贝尔生理学或医学奖的免疫检查点抑制剂近期颠覆了肿瘤的治疗格局。2017年我们发表的一项研究显示^[1]，伊匹木单抗与治疗相关死亡风险增加相关(OR=2.3)，在疗效提高的同时，该风险也增加。更重要的是，我们发现第一大死亡原因是结肠炎，临床表现为腹泻，这是一项改变临床实践的研究，医生、护士、患者在使用该药时若出现腹泻症状，需要引起重视，尽快处理。如果处理不佳可能导致死亡，这是我们团队首次在世界范围内报道的免疫疗法毒性反应的一项重要研究。

舒尼替尼既往获得FDA批准用于肾癌手术辅助治疗，我们发表在NEJM杂志的研究发现^[2]，舒尼替尼用于肾癌术后辅助治疗虽延长了患者复发时间，但没有转化为总生存获益，而且生活质量更差，毒性反应高出三倍以上，因此不推荐用于肾癌术后辅助治疗，即使对于高危肾癌，我们也不建议使用。这也是对医生和患者的临床治疗具有极大指导意义的研究。

泌尿肿瘤内科在国内是新兴学科，发展不完全。未来的方向：第一，我们缺乏品牌，无论从医院、科室和医生个人角度，都缺乏品牌效应。什么是品牌？正如买东西，它是名牌，你会愿意多花钱，相信质量更高。泌尿肿瘤内科也是如此，很多复杂的社会原因导致患者不能完全相信医生，医生不能完全相信患者，存在内耗现象。假设我们能够建立起泌尿肿瘤内科的品牌，患者相信医生，双方完全配合，患者的治疗就会事半功倍，从整个医学发展角度，这是非常欠缺的一方面。

第二，医学发展主要来源于医学研究，医学研究更多来源于厂家和药企的支持，药企需要研发新药，有时老百姓的身体健康并不总是和药企的利益一致。例如对于罕见疾病，药企研发动力就不足，还有的疾病治疗本身比较简单（花费比较少），药企研发相关药物就没有动力。这些方面政府应该提供更多支持。欧洲在一些方面做的很不错，例如上尿路尿路上皮癌发病率较低，预后比较差，这种情况下去探索手术后化疗的作用，这对于药企来说是没有动力的，这类研究不好开展，赚不到钱，但是患者该怎么办？因此英国国家卫生部就支持开展了世界上唯一一项上尿路尿路上皮癌辅助化疗的临床试验，研究结果就为这部分患者的治疗提供了依据，填补了领域空白。对于药企不太能开展、不敢做的研究，应提供相应资源帮助医生帮助患者进行更好的治疗。睾丸癌、阴茎癌也是如此，欧洲国家化疗疗程越做越少，疗效类似，患者毒性更轻。这种研究就很典型，结果能为患者带来获益。化疗越少收入会越少，但患者获益却是长期。

新药越来越多，治疗越来越复杂，在这过程中如何评估新药的价值，是否超越了社会发展水平，是否有不可持续性？不能为了有限的疗效投入无限的资源。如何评估面临的伦理、社会经济的发展等问题非常困难。“价值”这个概念早已在国际上提出，我们也做了相关研究，但是没有引起整体重视。临床上医生考虑疗效、副反应这两项最重要。从价值角度，不仅是疗效、副反应、还有价格，还需考虑价格或医疗花费与社会经济发展水平的适应性，这都可以进行定量化研究。最新的研究还提出，评估价值时，还要考虑患者求医成本，患者可能跨越千山万水，从很远地方过来，还需要家属陪同。除了能看到的经济成本/压力之外，还有时间成本。这些能否和疗效相匹配，例如药物疗效确实很好，值得去“花费”成本，疗效不是很好就不值得。从这个角度看，泌尿肿瘤内科，整个社会可能都需要对价值引起更大的重视。

参考文献

[1] Zhang S, Liang F, Li W, et al. Risk of treatment-related mortality in cancer patients treated with ipilimumab: A systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer. 2017 Sep;83:71-79. doi: 10.1016/j.ejca.2017.06.021. Epub 2017 Jul 15. PMID: 28719841.
[2] Zhang Sh. Adjuvant Sunitinib in Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2017 Mar 2;376(9):893. doi: 10.1056/NEJMc1616636. PMID: 28252266.

责任编辑：肿瘤资讯-Yuno
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS

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