随着医学科学的发展，越来越多的抗肿瘤治疗方式不断涌现并应用到临床中，为肿瘤患者提供了更多的生存希望。肿瘤治疗的方法主要包括传统的手术治疗、放射治疗、化学治疗和近年来发展迅速的介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等新型治疗方式。本期，【肿瘤资讯】特别邀请到南通市肿瘤医院何晓军教授，为大家深入解读食管癌和肺癌的最新治疗进展。
南通市肿瘤医院放疗科 主任医师
南通市医学会首届放射治疗专业委员会副主委
江苏省肿瘤防治联盟胃癌委员会委员
江苏省神经内分泌肿瘤学组委员
南通市抗癌协会食管癌专委委员
南通市肿瘤防治联盟肺癌委员会委员
南通市肿瘤防治联盟食管癌委员委员
放疗是食管癌治疗必不可少的利刃
何晓军教授：食管癌的治疗方法包括手术、放疗、化疗等。在放疗方面，有根治性和姑息性两种选择。根据肿瘤诊治指南，我们可以确定适合根治性放疗的患者范围：
首先，对于pT1b-2N0 期且不能耐受或拒绝手术的患者，推荐进行根治性同步放化疗。
其次，对于临床cT1b-2N+或 cT3-4aN0/N+且PS评分为0到1的患者，颈段和拒绝手术，或有手术禁忌症，建议进行根治性同步放化疗。在我们肿瘤医院颈段食管癌治疗选择和指南基本一致，通常首选根治性放疗来治疗颈段食管癌。
第三，对于临床cT4bN0/N+且PS评分为0到1的患者，推荐根治性同步放化疗。然而，要谨慎考虑有食管穿孔或大出血倾向的患者，放疗选择应该慎重。对于不能耐受同步放化疗的患者，目前建议进行单纯放疗或续贯放化疗。
对于临床存在转移淋巴结且无法完全切除的患者，在CT等影像检查显示有侵犯周围器官的情况下，推荐进行根治性同步放化疗。对于局部晚期食管癌患者，非手术治疗的标准是同步放化疗，并不推荐在根治性放化疗之前进行诱导化疗，因为这并不能提高患者的生存率。总之，根据目前的指南建议，根治性放化疗适用于特定的食管癌患者，而在其他情况下的治疗选择应综合考虑患者的具体情况和实际需要。
根据NCCN指南的建议，根治性放疗应该选择性照射，以减少对正常组织的损伤。研究表明，通过完善治疗前检查，并根据不同病例调整照射范围，可以明显改善累积野照射后的生存差异。在临床实践中，对于肿瘤范围过大、PS评分较差、病期较晚、心肺功能较差的患者，往往推荐累积野的照射策略。在此策略下，我们将临床靶区的体积定义为临床靶体积（CTV），向前后左右各方向外扩5到6毫米，并向上下方向外扩30毫米。对于淋巴结的照射范围，也是各方向均外扩5到6毫米，并根据具体情况进行适当调整。对于胸段淋巴结的预防性照射，除了食管原发病灶和转移淋巴结区域外，通常还包括上纵隔锁骨区的照射和胸腹段淋巴结引流区域的照射。在制定计划靶区（PTV)时，我们通常根据CTV的外扩范围进行规划。一般情况下，CTV各方向外扩5毫米，纵向外扩10毫米，实际外扩范围可根据不同中心的数据确定。
在放疗剂量的选择方面，根治性放化疗的推荐剂量为50至60GY，常规分割剂量为1.8至2GY，总分割次数为25至30次。前瞻性研究显示，标准剂量与高剂量根治性放疗组、以及同步加量高剂量组的局部控制率和生存率差异均没有统计学意义。而一些回顾性研究和荟萃分析显示，高剂量放疗可能提高食管鳞癌的局部控制率和生存率。对于接受根治性放化疗治疗的患者，在放疗期间应接受足量的化疗，放疗剂量建议采用标准剂量。对于接受单纯放疗的患者，常规放疗剂量为60至70GY，常规分割。有些国内研究表明，剂量为50GY的照射已经能够获得良好的食管癌根治效果。然而，对于放疗剂量的选择，在放疗界目前尚未达成一致意见。另外，中山大学肿瘤医院的陈明教授近年来对于不可手术的食管癌进行了同步放化疗的研究，他们研究了50至54GY剂量的放疗与常规60GY剂量的放疗，得出了接受较低剂量照射的患者也能获得良好疗效的结论。因此，目前放疗剂量方面的倾向是总剂量为50GY，结合其他治疗可能会获得良好效果。
众所周知，放疗是食管癌的一种有效治疗方法，在临床上取得不错的疗效，包括临床治愈和部分缓解等。然而，放疗也会引起一些常见的不良反应。在放疗进行2到3周时，多数患者会出现放射性食管炎，表现为吞咽困难。严重情况下，患者可能出现脱水、营养不良、电解质紊乱和体重下降。治疗原则主要包括给予消炎止痛药物，修复受损的食管黏膜以及进行营养支持治疗。在严重情况下，可以考虑植入鼻胃管进行营养支持治疗。急性放射性肺炎通常在放疗开始后的三个月内发生，患者常表现为发热、咳嗽和呼吸困难等症状。严重情况下，患者可能因呼吸困难而死亡。治疗上应尽早足量使用糖皮质激素，并根据症状好转逐渐减量至停用。预防放射性肺炎的关键在于精确规划靶区和优化放疗计划，尽量减少正常肺组织的受辐射和受到的剂量，尤其对于患有慢性肺病、间质性肺炎、糖尿病或在放疗前接受多周期化疗或联合免疫治疗的患者，应严格控制正常肺组织的受辐射剂量和体积。
精准放疗+MDT诊疗模式保障肿瘤患者获益最大化
何晓军教授：当前，肿瘤治疗的趋势是向规范化治疗靠拢。多学科讨论（MDT）在肿瘤诊疗中扮演着重要角色，它将手术、放疗、化疗等多学科专家的意见进行融合，形成共识，为患者提供更多更合理的治疗选择。
首先，临床研究的进展显示，联合运用手术、放化疗、免疫治疗、靶向治疗等多种治疗方式，能够协同增效。MDT诊疗模式已经成为业界的共识，它不仅提高了临床患者的治疗效果，还促进了各科医生之间的合作与提升。
其次，在肿瘤治疗的不同阶段，各种治疗方式和诊断方法都能发挥各自独特的作用。例如，手术和放化疗可减少手术复发的可能性。同时，ctDNA检测技术的兴起也在精确治疗和预测患者预后方面发挥积极作用。任何一种治疗技术在MDT管理中都发挥着不可或缺的作用。
第三，近年来，放疗技术得到了突飞猛进的发展，从早期的二维照射技术到如今的调强放疗和螺旋断层调强技术，放疗紧跟精准治疗的步伐。
最后，放疗技术的不良反应管理需要各学科的合作。例如，放射性肺炎和放射性食管炎等不良反应需要依靠临床检查和检验医生的协助，以及内科医生的积极治疗，以延长患者的生存时间并提高他们的生活质量。
免疫治疗为晚期非小细胞肺癌添砖加彩
何晓军教授：目前，免疫治疗在肺癌治疗领域中具有多项重要研究数据的支持，这为患者获得更好的临床效益提供了依据。以下是免疫治疗在几个方面的研究项目数据，展现了其不可撼动的地位。针对晚期驱动基因阴性非小细胞肺癌的III期研究验证了PD-1抑制剂替雷利珠单抗在全人群中的获益。目前，替雷利珠单抗已获批用于晚期非小细胞肺癌的一线和后线治疗，并成为唯一一种符合条件的PD-1抑制剂，实现了医保全程覆盖。在国内的非小细胞肺癌诊疗指南中，替雷利珠单抗在晚期非小细胞肺癌的一线和二线治疗中被推荐为一级方案。
RATIONALE307是一个多中心随机开放标签的III期研究，旨在评估替雷利珠单抗联合紫杉醇和卡铂，以及替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇和卡铂，相对于紫杉醇和卡铂的一线治疗效果和安全性。2022年ESMO大会更新的数据显示，中位随访时间为18.7个月，替雷利珠单抗联合紫杉醇+卡铂和替雷利珠单抗联合白紫+卡铂化疗组的中位无进展生存期分别为7.7个月和9.6个月，而单纯化疗组仅为5.5个月，两个联合组的疾病进展风险降低了55%。两个联合组的总有效率(ORR)分别达到74.2%和73.9%，而单纯化疗组仅为47.9%。完全缓解率分别为5.8%和6.7%，中位持续缓解时间分别为8.4个月和8.6个月。在整体生存(OS)方面，联合组的中位OS分别为26.1个月和23.3个月，接近两年。
而RATIONALE304研究则探索了替雷利珠单抗联合化疗与单独化疗在晚期非鳞非小细胞肺癌的一线治疗效果和安全性。该研究在2022年ESMO大会上公布了最新结果，中位随访时间为16.1个月，替雷利珠单抗联合化疗组的中位PFS进一步延长9.8个月，中位OS达到21.6个月，其HR为0.68，表现出显著获益。联合化疗组的ORR显著提升至57.8%，完全缓解率达到49.9%，中位持续缓解时间为10.6个月。
另外，RATIONALE303是一项随机开放性多中心的全球III期临床试验，旨在评估替雷利珠单抗相对于多西他赛在二线或三线局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者中，先前接受铂类化疗且出现疾病进展后的有效性和安全性。最终结果显示，在ITT人群中，替雷利珠单抗组OS明显改善。替雷利珠单抗组和多西他赛组的中位OS分别为16.9个月和11.9个月，HR值为0.66，有显著差异。对于PD-L1表达≥25%的患者亚组，中位OS分别为19.3个月和11.5个月，HR为0.53，P值小于0.0001。该研究得出了ITT人群和PD-L1表达≥25%的人群共同获益的OS双终点。
总体而言，无论PD-L1表达水平如何，与多西他赛相比，替雷利珠单抗在经过治疗的晚期非小细胞肺癌患者中都能明显改善OS。
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS
苏公网安备 32059002004080号
