多数下咽癌起源于下咽组织的鳞状细胞癌，通常发生在下咽两侧的梨状窦。早期症状不典型，多以咽部异物感、吞咽不适不畅等为主，可能难以引起重视。而对于此类局晚期或晚期患者的治疗，应在MDT讨论下，根据患者的具体情况，采用个体化的综合治疗措施，提高患者治疗效果和生存质量。本文分享了一例江苏省肿瘤医院宗丹医生带来的病例，患者为局部晚期下咽鳞状细胞癌，由于肿瘤较大无法手术，MDT讨论先行诱导治疗。两周期化疗联合西妥昔单抗靶向治疗后，病灶基本退缩，疗效评估达大PR，放疗完成后达CR。目前患者免除手术，器官功能保留完整，不良反应可控，生活质量较高。
专家介绍
江苏省肿瘤医院 放疗科
江苏省“333工程”高层次人才培养对象
美国Emory大学访问学者
江苏省肿瘤医院“青蓝计划”培养对象
主持国家自然科学基金青年项目一项；主持江苏省肿瘤医院院课题2项；参与多项国家自然科学基金青年项目、面上项目及江苏省自然科学基金项目
以第一作者在Cancer Research, Cancer Research and Treatment等SCI期刊发表学术论文数篇，发表中华系列杂志文章1篇，参与发表SCI论文数十篇
参编人卫版《肿瘤放射治疗学》专业教科书
病例简介
患者：男性，57岁，江苏泰州人
主诉：“患者于2023年2月在当地检查出癌症后来我院进一步检查”。
现病史：患者于2022年10月受凉后突发咳嗽咳痰，时有痰中带血或咳血，每日2-3次，伴有吞咽异物感。于当地医院就诊，考虑为扁桃体炎，行阿莫西林抗感染治疗无效。2023.2.22劳累后症状较前加重，咳血量加大，咳吐鲜红色血，具体量不详，伴气喘。当晚于泰州市中医院急诊就诊，查胸部CT示两肺上叶结节，考虑为肺炎，行莫西沙星、云南白药治疗，症状稍缓解。
既往史：平素健康状况良好，否认有传染病史，有高血压病，否认心脏病，无糖尿病史，否认过敏史，否认输血史，否认手术、否认外伤史，否认预防接种史。
辅助检查：
2023.2.25行MRI检查示：右侧梨状窝占位；两侧颌下、颈血管鞘区多发淋巴结，右侧为著；
2023.2.27行右颈部淋巴结穿刺，病理结果示：少量异性细胞团块，考虑转移性鳞形细胞癌。
患者为进一步诊治来我院。
影像学检查：
2023.3.1日入院后行MRI检查：
1、右侧梨状窝占位，符合癌表现；
2、瘤旁右侧颈血管鞘区淋巴结转移（大小约为1.54*1.36cm），余双颈部分淋巴结稍饱满；3、副鼻窦炎性改变
2023.03.03 MRI
2023.03.02 PET-CT
活检或穿刺病理：
2023.3.6行超声引导下穿刺活检超声检查见右颈血管旁多发淋巴结肿大2023.3.6病理检查：右颈（穿刺）：鳞状上皮异型增生，倾向鳞癌，II级。
入院诊断：
下咽恶性肿瘤，鳞状细胞癌
ECOG：0分，cTNM：T3N2M0
诊疗经过
考虑患者肿瘤较大，无法手术，计划先行诱导治疗后再考虑手术
治疗方案：靶向+化疗
治疗时间：2023-03-07、03-29行2周期诱导治疗
具体方案：3.7、3.29行白蛋白紫杉醇300mg d1，200mg d4+奈达铂170mg d2，联合西妥昔单抗0.7g d1
化疗两周期后复查MRI：
2023.04.14 MRI
治疗后的影像学检查对比 (3.3 VS 4.14)
2023.04.14行MRI检查（对比2023.03.03 MRI）
1. 右侧梨状窝病灶明显退缩，周围受累情况改善
2. 右侧颈血管鞘区稍肿大淋巴结，较前明显缩小，随诊（目前大小约0.93cm*0.77cm，原约1.54cm*1.36cm）
3. 余双颈多发小及稍大淋巴结，部分稍饱满，建议随诊
4. 右侧上颌窦慢性炎症，较前稍明显：余颈部情况较前变化不大
放疗方案：
2023-05-26 MRI
治疗后的影像学检查对比（4.14 VS 5.26）
2023.05.26行MRI检查（对比2023.04.14 MRI）
下咽较前肿胀，拟放疗后改变为主；右颈部分淋巴结较前继续缩小（目前大小为0.69*0.67cm，前约0.93cm*0.77cm）；左颈淋巴结较前稍小；左颈上颌窦炎症较前吸收。
治疗后的影像学检查-3.3（上）VS 5.26（下）
影像学检查3.3 VS 5.26
3月3日MRI：瘤旁右侧颈血管鞘区淋巴结中大，其内合并坏死，大小约为1.54*1.36cm，余双侧颈血管鞘区、颈后三角及颌下多发小或稍饱满的淋巴结，双侧筛窦及上颌窦粘膜增厚。
5月26日MRI：右侧颈血管鞘区稍肿大淋巴结，较前继续缩小，目前大小约为0.69*0.67cm，余双侧颈血管鞘区、颈后三角及颌下多发小或稍大淋巴结，大部分变化不大，左颈部分稍饱满，较前缩小，短颈仍小于1.0cm，左侧上颌窦粘膜稍增厚，较前吸收。
治疗期间患者当地医院查血示重度粒缺伴地热，予对症处理后好转。
诊疗过程：
总结与讨论
患者为局部晚期下咽鳞状细胞癌，无手术机会，两周期化疗联合西妥昔单抗靶向治疗后，评估达大PR。
治疗药物的应用疗效，两周期诱导化疗后大PR，放疗完成后CR。
治疗总结：患者诱导化疗后，行放疗，达到CR，免除手术，保存器官功能，提高患者生活质量。
个体化治疗亮点及难点：患者两周期化疗联合西妥昔单抗治疗后病灶基本退缩，化疗联合靶向达到协同抗肿瘤作用，对于不可切除局晚期患者器官的保留，功能的保全，生活质量的提高具有重要意义。
专家介绍
浙江省肿瘤医院罕见病及头颈肿瘤内科科主任
国家卫健委能力建设和继教委肿瘤学专委会委员
国家癌症中心甲状腺癌质控专委会委员
国家癌症中心喉癌质控专委会委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)头颈肿瘤专委会常委
中国临床肿瘤学会(CSCO)恶黑专委会常委
中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专委会常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌专委会委员
浙江省抗癌协会皮肤肿瘤专委会副主任委员
浙江省抗癌协会肿瘤微创诊疗专委会罕见肿瘤学组组长
下咽癌又称为喉咽癌，是指发生于下咽区的恶性肿瘤，以鳞状细胞癌为主。多发生在梨状窝，其次为咽后壁和环后区。本病早期症状不典型，随着病情进展可出现喉咽部异物感、吞咽梗塞感、进行性吞咽困难等症状。下咽癌早其以手术治疗为主，局部晚期的患者需要采用多学科诊疗模式，包括结合手术放疗和内科治疗等综合治疗。
本例患者局部晚期下咽癌，经MDT讨论后无法进行手术根治，采用诱导治疗。头颈鳞癌诱导治疗标准方案为TPF（紫杉醇+顺铂+氟尿嘧啶），但是三药联合化疗方案毒性反应大，对患者的体力状况及各个重要脏器功能要求较高。所以目前临床上往往会采用TP（紫杉醇+顺铂）联合靶向或免疫治疗作为TPF的替代治疗，期望达到标准的诱导化疗方案的有效率，但是不良反应明显减少，一项II期的AGMT研究验证了上述设想。
本例患者采用TP化疗联合西妥昔单抗，治疗2周期后肿瘤退缩明显，达到降期目的，同时安全性可，仅出现了四度骨髓抑制，但是经过支持治疗后恢复；后续的治疗方案有两种：即即刻手术及术后辅助同步放化疗；或序贯同步放化疗；此例患者的强烈保喉意愿在这个时候起到决定性作用，故诱导治疗后选择放疗同时联合重组人血管内皮抑制素抗血管治疗，目前为治疗结束一月余，已经达到临床完全缓解（CR）。
但是此病例还存在一些不足，该患者病理活检采用的是转移性颈部淋巴结组织，建议原发灶也应该获取相应病理结果；同时未行分子标记物检测，包括P16和PD-L1表达情况；可作为预后及治疗的预测指标。同步放疗时采用重组人血管内皮抑制素注射液治疗，目前相关证据并不充分；首选顺铂同步治疗，无法耐受的患者可采用西妥昔替代，均是被NCCN和CSCO头颈肿瘤指南所推荐。
局部晚期头颈鳞癌经过多模式治疗后，还是有较高比例的患者在治疗后2年内复发，此例患者目前为治疗后1月，后续2年内的密切随访非常重要。
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