Her-2阳性乳腺癌的术前新辅助治疗
1.6周期THP方案（多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）比4周期THP方案更能保证患者新辅助治疗的足疗程
2.PHEDRA研究评估了在曲妥珠单抗联合多西他赛的基础上增加吡咯替尼新辅助治疗HER2阳性乳腺癌的有效性和安全性，结果提示吡咯替尼联合组对比安慰剂组的总体pCR率分别为41.0%和22.0%，pCR率提高了19%（P<0.001），与Neophere研究相比，总体pCR获益率接近。因此基于PHEDRA研究结论，多西他赛+曲妥珠单抗（TH）联合吡咯替尼治疗的双靶方案已经成为现有可及的新辅助治疗方案。循证医学证据证实双靶联合化疗方案在新辅助治疗中的疗效优于单靶向联合方案，且具有良好药物可及性，因此不再推荐单靶向联合方案
3.基于国内生物类似药的获批，曲妥珠单抗产品不断丰富可及，对于已有适应证的曲妥珠单抗都可以考虑用于HER-2阳性乳腺癌的新辅助治疗
三阴性乳腺癌新辅助治疗
对于三阴性乳腺癌术前新辅助治疗，指南中推荐以紫衫类药物为基础的联合化疗方案，2023版指南更新在I类推荐中推荐紫衫类联合蒽环类和紫衫类联合铂类药物（TP）两类治疗方案。基于现有循证医学证据，TP方案推荐用于年轻且具有乳腺癌家族史的三阴性乳腺癌患者，特别是存在BRCA基因突变患者的新辅助治疗
基于KEYNOTE-522研究，中国药品监督管理局（NMPA）批准了帕博利珠单抗新辅助治疗的适应证。此研究探索了紫杉醇+卡铂序贯多柔比星联合环磷酰胺（TP-AC）方案化疗基础上联合帕博利珠单抗对比单纯TP-AC新辅助治疗三阴性乳腺癌患者的疗效，结果显示化疗联合免疫治疗方案比单纯化疗相比pCR率分别为64.8%和51.2%（P<0.001）。在后续根据PD-L1表达情况进行亚组分析中，无论PD-L1表达高低，帕博利珠单抗在新辅助治疗中均可显著提高各族的pCR率。国内开展的多中心研究cTRIO（替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇及卡铂用于新辅助治疗后续辅以替雷利珠单抗辅助治疗的多中心临床研究）结果同样显示6个周期TP联合PD-1抑制剂方案可以使三阴性乳腺癌获得较高的pCR率。基于国内国际循证医学证据，结合以紫衫类为基础的联合化疗方案专家公式，2023指南更新在II级推荐新增了TP联合帕博利珠单抗（2A）方案，并同时删除了III级推荐
激素受体阳性乳腺癌的术前新辅助治疗
在激素受体阳性乳腺癌患者新辅助化疗中建议采用蒽环类联合紫杉类药物为基础治疗方案。而对于需要新辅助治疗而又不适合化疗、暂不适合手术或无需即刻手术，以及新辅助化疗不敏感或疗效欠佳的激素依赖型乳腺癌的特定人群患者，可考虑新辅助内分泌治疗。
现有部分研究证实 CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗在激素受体阳性乳腺癌患者新辅助治疗中可以获得与化疗相当的pCR率或者显著降低Ki-67 指数，但由于缺乏更多临床研究结论支持，循证医学证据相对不足，2023更新版指南中将芳香化酶抑制剂（AI）联合CDK4/6抑制剂的证据级别由2A调整为2B，作为 2B 类证据，可能作为Ⅱ级推荐，兼顾临床需求及产品的可及性，2023版指南注释中新增：CDK4/6抑制剂包括国内已上市的CDK4/6抑制剂
HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗后的术后辅助治疗
2023年指南更新中对于术前抗HER-2治疗仅使用曲妥珠单抗且未达到pCR的患者,I级推荐T-DM1由1B调整为1A；
而对于术前抗HER-2治疗使用HP且未达到pCR的患者，I级推荐T-DM1由1B调整为2A
在之前2022版指南中，考虑到医保政策级药物可及性，结合国情建议对于Miller＆Payen分级为3-4级的患者可继续HP双靶治疗
目前T-DM1已经进入医保目录，因此2023版指南不再强调基于MP分级，新辅助治疗未达pCR的患者，术后均可考虑T-DM1辅助治疗。同时指南更新中推荐对于存在高危因素的患者，靶向治疗后都可考虑后续强化奈拉替尼治疗
三阴性乳腺癌新辅助治疗后的术后辅助治疗
对于三阴性乳腺癌新辅助治疗后的辅助治疗，在足疗程完成新辅助化疗的前提下，基于KEYNOTE-552研究结果以及帕博利珠单抗获批的适应证，建议对于新辅助治疗中采用含PD-1抑制剂的治疗方案，后续继续使用PD-1抑制剂至满1年，证据等级由III级调整为II级，证据级别由2B调整为1A
新辅助治疗后未达到pCR的三阴性乳腺癌患者，基于CREATE-X研究结果，（CREATE-X研究是一项来自日本及韩国进行的前瞻性、多中心、开放、随机III期临床研究。HER2-乳腺癌新辅助治疗后有残余病灶，采用辅助卡培他滨治疗。结果显示，卡培他滨治疗可提高DFS和OS。卡培他滨组和对照组的5年DFS率分别为74.1%和67.7%。卡培他滨组和对照组的5年OS率为89.2%和83.3%。对于HER2-、新辅助化疗后病理非pCR者，卡培他滨治疗可提高DFS和OS），术后可给予6-8周期的卡培他滨治疗
应根据患者的一般情况，治疗反应和既往治疗情况选择卡培他滨的服用方式，基于目前的临床实践，2023版指南中新增了卡培他滨的具体剂量及服用方式：卡培他滨 1250mg/m2 每日2次，服用2周，休1周，共6-8周期；或650mg/m2，每日两次，口服1年。对于BRCA突变的患者，新辅助治疗后，也可考虑使用奥拉帕利治疗
HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗
对于 HER-2阳性乳腺癌术后辅助治疗的初始治疗，2023版指南仍将患者分为以下4个分层：①腋窝淋巴结阳性；②腋窝淋巴结阴性，肿瘤＞2cm 且伴高危因素；③腋窝淋巴结阴性且肿瘤＞2cm无伴其他危险因素，或者腋窝淋巴结阴性且肿瘤≤2cm；④激素受体阳性且无须化疗或不能耐受化疗者。2023 版指南考虑到对于高危的HER-2阳性早期乳腺癌患者，辅助治疗应以双靶向治疗为主，因此分层ａ中的治疗方案推荐删除了Ⅲ级推荐中的多西他赛联合环磷酰胺＋曲妥珠单抗（TC＋H）方案。
而对于危险度较低的分层，Ⅱ级推荐中的紫衫醇周疗联合曲妥珠单抗（ｗTH） 方案证据级别由2B调整为2A。
对于HER-2阳性乳腺癌辅助治疗后的强化治疗推荐，考虑到药物的可及性及专家共识，对于腋窝淋巴结阳性的HER-2阳性乳腺癌患者，无论辅助治疗中是曲妥珠单抗单靶治疗或是曲帕双靶治疗，后续强化治疗中均可考虑序贯奈拉替尼治疗
三阴性乳腺癌的辅助治疗
三阴性乳腺癌患者辅助治疗，按复发风险分层为淋巴结阳性、或肿瘤＞2cm的较高风险组、复发风险较低的肿瘤≤2cm 且腋窝淋巴结阴性组。基于目前的临床实践及专家共识，在复发风险较高的患者中，Ⅲ级推荐调整了AC⁃TP 方案（表柔比星联合环磷酰胺序贯紫杉醇联合卡铂）的顺序；复发风险较低的患者中，Ⅰ级推荐调整了 TC×４ 方案的顺序
部分三阴性乳腺癌患者在标准辅助化疗结束后仍需要进行强化治疗，对于有BRCA基因突变的高危患者（淋巴结阳性和/或肿瘤>2cm）可考虑序贯奥拉帕利辅助治疗1年，对于无BRCA基因突变的三阴性乳腺癌患者可考虑序贯卡培他滨辅助强化治疗
激素受体阳性乳腺癌的辅助治疗
2023版CSCO乳腺癌诊疗指南在激素受体阳性乳腺癌的辅助化疗部分，按照复发风险作为分层因素分别推荐合适的辅助化疗方案。而对于激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗，根据患者处于绝经后或绝经前状态和复发风险进行诊疗推荐
MonarchE 研究探索了激素受体阳性、HER-2阴性且淋巴结阳性的高危早期乳腺癌患者在术后辅助标准内分泌治疗基础上联合 CDK4/6 抑制剂阿贝西利的获益，该研究结论确立了阿贝西利在激素受体阳性高危乳腺癌患者辅助内分泌治疗中的地位。值得关注的是该研究中标准内分泌治疗为研究者选择的治疗药物，总体人群中68.3％的患者以 AI作为首选内分泌治疗药物，31.4％的患者以他莫昔芬（TAM） 作为首选内分泌治疗药物。 研究中绝经后患者占比 56.5％，大多数绝经后的患者接受含AI的治疗；绝经前患者占比43.5％，其内分泌治疗选择因国家而异，一半以上的患者选择TAM治疗，其次为采用卵巢功能抑制（OFS）联合AI 内分泌治疗或 OFS联合TAM内分泌治疗方案。 因此基于目前循证医学证据，无论内分泌治疗方案选择TAM或 AI为基础的治疗，联合阿贝西利均可获益。 但目前医保政策尚未纳入阿贝西利用于辅助治疗的适应证，对于部分药品不可及的患者，应当基于SOFT以及TEXT 等既往内分泌系列研究，考虑选用最佳内分泌药物
尚未解决的问题
目前在2023版 CSCO 乳腺癌诊疗指南之外仍面临 ４ 个尚未解决或未达到一致共识的临床问题
①对于术前新辅助达到 pCR的乳腺癌患者，在术后辅助治疗中是否考虑在目前指南推荐基础上进行降阶梯治疗？例如对于HER-2阳性新辅助治疗达到pCR的患者，辅助治疗中是否可以将曲帕双靶治疗改为曲妥珠单抗单靶向治疗？而对于三阴性新辅助治疗达到 pCR的乳腺癌患者，新辅助治疗中联合PD-1抑制剂免疫治疗时术后辅助治疗中是否可以不再进行后续免疫治疗？
②基于PHEDRA研究的结论，目前TH联合吡咯替尼这一治疗方案已经成为目前指南推荐可及的新辅助治疗方案，但是这一新的治疗方案在临床实践中患者术后的辅助抗HER-2治疗选择目前尚无标准推荐，是继续曲妥珠单抗联合吡咯替尼双靶辅助治疗？或是曲帕双靶辅助治疗？未达pCR患者是否同样可考虑T-DM1 辅助治疗？
③BRCA基因突变的高危三阴性乳腺癌患者，目前指南推荐在完成标准新辅助或辅助治疗后可考虑口服奥拉帕利强化治疗，但同时指南中也推荐对于三阴性乳腺癌患者可以在新辅助或辅助治疗结束后序贯卡培他滨治疗。目前没有临床研究的证据支持二者可以联合治疗，需要在谨慎考虑药物副作用等其他相关因素后再决定辅助强化治疗药物的用法。
④对于具有BRCA基因突变的激素受体阳性乳腺癌患者，后续辅助内分泌治疗过程中，可以考虑联合CDK4/6 抑制剂强化治疗，也可以考虑联合奥拉帕利强化治疗。综合MonarchE 研究和OlympiA研究两项临床研究的入组标准和结论，同时考虑到患者的危险度以及治疗的耐受性，目前主张首选内分泌联合CDK4/6 抑制剂强化治疗，不主张同时联合两个靶向药物治疗。也期待在未来的临床研究推动下能够将标准推荐方案写入指南中
文献来源
王英哲,殷咏梅,江泽飞.2023年CSCO《乳腺癌诊疗指南》更新要点解读[J].中国肿瘤外科杂志,2023,15(03):209-213+218.
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