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郑四鸣教授：精准肝切除、快速康复理念扩大患者获益，肝癌围术期探索脚步不止

2023年07月14日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

当前肿瘤治疗已经进入精准医疗时代，肝癌的手术治疗也从“盲目”肿瘤切除，发展到患者为核心、多学科参与、高技术支持的精准肝切除时代。更精细的手术治疗与更为先进的快速康复理念，带来了肝癌患者更好的获益。【肿瘤资讯】特邀宁波市第一医院郑四鸣教授就肝癌手术的精准治疗进行分享。

郑四鸣

主任医师，硕士研究生导师

宁波市第一医院肝胆胰外科病区主任
主任医师，硕士研究生导师
中国医药教育协会智能医学分会委员
宁波市医学会普外分会委员和肿瘤分会委员
宁波市中西医结合分会肝胆微创外科分会委员兼秘书
宁波市外科分会数字医学学组秘书

以患者为核心，精准肝切除带来更多获益

郑四鸣教授：肝癌切除术先后经历了“盲目”肿瘤切除、楔形肝切除、规则性肝叶切除、解剖性肝段／半肝切除等多个发展阶段。如今，进入了以患者为核心、多学科参与、高技术支持的精准肝切除时代。精准肝切除的实现，其一，需要在术前进行精准的评估，使得术者充分了解肿瘤部位、大小和侵犯范围。其二，针对可行精准肝切除的患者制定个性化的治疗方案，术者通过三维重建技术在计算机上建成立体、直观、形象的手术部位画面，结合术前评估，为手术拟定最佳切除范围、最大预留肝脏体积、最少阻断血流方式等手术规划。其三，从传统开腹切除技术转变为腹腔镜下的精准肝切除、单次微创的联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）。其四，不同于常规术后护理理念，精准肝切除的患者，在围术期应该采取以快速康复理念为主的医学理念。

通过精准肝切除的肝癌患者，可有效避免手术风险，控制术中出血量，并且降低了术后出现肝功能衰竭、感染、出血等严重并发症的风险。与此同时，精准肝切除理念下的快速康复，还可以提前患者术后排气排便的时间，减少术后输液量，根据患者个体情况早期拔除留置导管、早期进食、早期下床恢复锻炼。

解剖性切除与非解剖性切除各有利弊，可依据实际进行选择

郑四鸣教授：在临床上，根据是否预先切断病肝入肝血流，肝切除术分为解剖性肝切除（AR）和非解剖性肝切除（NAR）。AR又称为规则性肝切除，是指预先切断病肝部分入肝血流，再按相应肝段、肝区、半肝范围进行肝切除术；NAR也称不规则肝切除或局部肝切除，其特点是不预先切断入肝血流，以病灶为中心进行肝切除，不考虑肝内肝内管道分布和解剖界线。

两种术式各有利弊，至于如何选择目前仍存争议。理论上AR较NAR操作精细、解剖清楚，术中出血少，可以去除更多潜在的转移灶，进而降低微血管侵犯的早期复发，提高患者术后早期的无瘤生存率。与此同时，AR运用段间的无血管解剖面可以减少术中出血，降低残留失活的肝组织感染和胆瘘风险，还可以清除同区域出现的门静脉卫星转移灶，更符合无瘤原则。然而，NAR较AR手术难度更低、手术时间更短，可最大限度的保护可以影响患者预后的肝功能。

当前，根据我国及周边亚洲国家肝癌和肝硬化的客观实际，采用NAR可保证术后肝功能代偿。因此，建议肿瘤最大直径 >5cm的肝癌伴肝硬化且肝功能较差的患者行NAR；对于单发、最大直径<2cm的肿瘤，由于其微血管侵犯的风险较低，采用AR或NAR均可；至于肿瘤最大直径为2～5cm时，肝肿瘤侵犯微血管的风险增加，肝功能储备较好的患者，行AR总体治疗效果优于NAR。

加速术后恢复进程，快速康复理念助力更好预后

郑四鸣教授：肝癌切除术为创伤性手术，术中应激反应可能会诱发胃肠功能障碍，影响患者术后康复。常规的围手术期护理以满足患者的生理需求为主，措施整体较为常规，不利于患者的早日康复。快速康复主张在围手术期采用多种经循证医学证实有效的措施来加快患者的术后康复，包括：其一，术前缩短禁食、禁水时间，不留置胃管、不灌肠等。这些手段可以促进患者术后胃肠功能恢复；其二，围术期限制液体输入量可以减少术后并发症的发生，加快患者康复，减少治疗花费；其三，尽早下床活动及进食可以刺激胃肠蠕动，促进胃肠功能恢复；其四，术中予保温措施以维持患者的体温，减少应激反应的发生，降低腹腔出血、感染等发生率。

探索不止，肝癌围术期研究值得期待

郑四鸣教授：肝癌的围术期治疗包括交界可切除病例术前的新辅助治疗、高危复发病例术后预防复发的辅助治疗、初始不可切除肝癌的转化治疗。在靶向、免疫治疗出现之后，肝癌的围术期治疗发生了诸多的变化，也产生了深远的影响。

目前，术前系统治疗策略仍处于探索阶段，尚未形成相对统一的标准化流程。当然，介入治疗联合分子靶向药或免疫治疗及分子靶向联合免疫治疗的探索性试验已取得了一系列令人鼓舞的成果，具有良好的研究前景。如何提高客观缓解率和加快缓解速度，为患者和医生带来继续治疗的动力，这对肝癌术前治疗具有较大的实际意义，是未来研究中值得思考的问题。在术后辅助治疗领域，国内外众多学者正积极开展围绕肝癌术后、肝移植及消融后的辅助治疗研究，期待这些研究结果给予我们更多答案。

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ