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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第二十八期！绝经前早期乳腺癌，术后双原发病灶分子分型不同应如何治疗？

2023年07月05日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2023年5月30日17:00【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第二十八期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期5月30日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀哈尔滨医科大学附属第二医院张建国教授担任特邀顾问，上海交通大学医学院附属仁济医院殷文瑾教授、中国医科大学附属第一医院毛晓韵教授及哈尔滨医科大学附属肿瘤医院李大林教授担任指导嘉宾。

课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院徐岭植博士分享了一例早期乳腺癌患者病例诊治报告。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。图片10.png

病例资料

基本情况：

患者，女，45岁，绝经前。
既往史：2018年确诊左乳纤维瘤。
家族史：无特殊。

现病史：

2021年11月因“体检发现左乳可疑恶性占位”就诊于外院，行超声检查示左乳实性占位伴钙化（BI-RADS 5类），双乳多发实性结节（BI-RADS 3类），左乳多发囊性结节（BI-RADS 2类），双侧乳腺增生，左腋下淋巴结肿大，见下图：

图片11.png 乳腺增强核磁如下图所示，双乳腺体呈中等量腺体型。左侧乳腺局部形态欠规整，局部乳头凹陷，内见多发异常信号病灶，大者大小2.7×2.7×3.1cm，T2WI及DWI呈高信号，增强扫描呈环形明显强化，病灶与周围组织分界不清。左侧腋窝见稍大淋巴结影，大小约1.2×0.6cm。双乳另见多发强化小结节，大者径约0.6cm，左乳外下象限呈团片状欠均匀延迟强化，边界欠清。
左侧腋窝见稍大淋巴结影，大小约1.2×0.6cm。双乳另见多发强化小结节，大者径约0.6cm，左乳外下象限呈团片状欠均匀延迟强化，边界欠清。

全身PET-CT提示左侧乳腺内上象限见两枚软组织结节，放射性摄取增高，较大者长径约2.7cm，SUVmax约为22.9，右侧乳腺放射性摄取大致均匀。左侧腋窝见多发淋巴结，大者长径约1.1cm，放射性摄取稍增高，SUVmax约为2.1。胸骨前方皮下见一结节影，长径约0.9cm，未见放射性摄取异常增高。

2022-11行超声引导下左乳肿物及左腋下淋巴结穿刺活检。

病理结果：左乳腺浸润性癌伴左腋窝淋巴结转移，（乳腺肿物）免疫组化：ER（-），PR（1+，5%），HER2（2+），Ki-67（+40%），HER2扩增：阴性，PD-L1（22c3：CPS 1。

基因检测未检出BRCA1/BRCA2致病性或可能致病性变异。

初步诊断：

左乳腺癌，cT2N1M0，左腋下淋巴结转移癌。

病情特征：

1. 年轻女性，45岁
2. 左乳浸润性癌，最大截面31mm，伴左腋下淋巴结转移癌
3. 分子分型：ER阴性，PR 5%，HER2阴性，Ki67 40%
4. PD-L1（22c3）： CPS 1，BRCA1/2胚系突变：阴性。

新辅助治疗：

2022-11起，行TEC方案（白蛋白紫杉醇+表柔比星+环磷酰胺）新辅助化疗6周期

疗效评估：PR（肿物最大截面：31mm→18mm）

6周期后复查全身PET-CT示左侧乳腺内上象限见一软组织结节，径约0.6cm，放射性摄取增高，SUVmax约为2.7，右侧乳腺放射性摄取大致均匀。左侧腋窝见多发小淋巴结，大者长径约0.6cm，未见放射性摄取异常增高。胸部前方皮下见一结节影，长径约0.9cm，未见放射性摄取异常增高。

手术治疗：

2023-4-17 全麻下行左乳腺癌改良根治术

术后病理显示：
（肿物A）乳腺非特殊型浸润性癌（Nottingham分级II级），瘤床大小为2×1.5×1.5cm，瘤床间质纤维组织增生，淋巴细胞及泡沫细胞浸润，可见钙化，对照既往病理示肿瘤细胞减少＞90%，符合乳腺新辅助化疗MP分级4级；
（肿物B）低级别导管内癌伴非特殊型浸润性癌（Nottingham分级I级）1.5×1.5×1.3cm，浸润性癌约占10%。
送检（左腋窝）淋巴结见转移癌7/13。

图片13.png 图片14.png 术后病理

2023-5 就诊于我院，建议补充腋窝淋巴结免疫组化，结果示ER（3+，90%），PR（3+，90%），Ki67(+5%)，HER-2（1+）。后续补充全部淋巴结内转移癌免疫组化检查，结果如下：

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病情总结

年轻女性，45岁，ct2n1m0，分子分型：ER阴性，PR 5%，HER2阴性，Ki67 40%，PD-L1（22c3）：CPS 1，BRCA1/2胚系突变：阴性。TEC方案新辅助化疗6周期，疗效评价：PR。

问题讨论：

1. 该患者为绝经前，ER阴性，PR 5%，HER2阴性，Ki67 40%，应当如何决断新辅助治疗方案？
2. 患者经新辅助治疗达到PR疗效后接受了改良根治术，依据术后病理应采取怎样的辅助强化治疗？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，殷文瑾教授、毛晓韵教授及李大林教授各自分享了对该病例的见解。

殷文瑾教授：该患者免疫组化结果偏向三阴性，但PR有弱表达，严格而言符合Luminal型。依据临床经验，对于该类患者常采用紫杉醇+顺铂的新辅助治疗方案，如果患者为三阴性，则依据临床经验，pCR率可达64.7%，但若为Luminal型，则pCR率可能仅有25%，因此需根据患者对后续治疗的反应判断。患者手术后，肿物A、B分型不同，结合CREATE-X研究与SYSUCC-001研究结果，针对肿物A可采用后续卡培他滨强化治疗，但对于Luminal型的肿物B可能效果略差。对于肿物B可在卡培他滨后应用CDK4/6抑制剂+AI治疗。

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殷文瑾教授

毛晓韵教授：考虑将该患者按三阴性进行新辅助化疗，化疗选择方面可能会考虑药物可及性问题，考虑蒽环×4+紫杉×4的方案。新辅助治疗后患者未达pCR，术后强化辅助治疗中放疗必不可少，考虑其分子分型，也应考虑内分泌治疗。
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毛晓韵教授

李大林教授：根据临床经验，通常对于Luminal型的判断更多依靠ER，因此倾向于该患者为三阴性。该患者病灶大于2cm，且存在淋巴结转移，年纪较轻，应接受新辅助化疗，新辅助化疗方案的选择倾向于TAC方案。患者手术后，结合CREATE-X研究，对于HR+的non-pCR患者，可以有限地从卡培他滨治疗中获益，应考虑应用卡培他滨，另外应对B病灶，考虑分子分型以Luminal型为主，CDK4/6抑制剂也应使用，多种药物应序贯使用。

图片18.png 李大林教授

名医点睛——张建国教授一锤定音

张建国教授：该患者分子分型较为复杂，检测完善，患者除PR低表达外，还存在HER2低表达。影像学诊断提示多发淋巴结转移，因此应选择新辅助治疗。具体方案的选择应按照三阴性考虑，由于患者不存在BRCA基因突变，考虑患者年纪较轻，可选TAC方案，也可考虑AC方案后续序贯T。依据KEYNOTE-522研究结论，也可考虑免疫治疗。综合考虑药物可及性及患者耐受性，个人建议优先选择AT方案。

患者新辅助治疗未达pCR，术后A病灶接近三阴性，后续应选择卡培他滨治疗，病灶B为Luminal A型，应综合考虑淋巴结是否有治疗反应来判断是否由病灶B导致淋巴结转移。下一步治疗应将重点放在内分泌治疗，在卵巢功能抑制的基础下，优先开始放疗，并应用CDK4/6抑制剂+AI治疗。

图片19.png 张建国教授

本次云课堂以一例不同分子分型的多原发病灶早期肿瘤的具体治疗方案为引，从疾病分期、新辅助治疗及辅助强化治疗等全方面讨论了该患者的术前方案和后续治疗方案，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对早期乳腺癌的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-杨翠
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong