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【第19届上海国际大肠癌高峰论坛】刘骞鱼与熊掌兼得——结直肠癌根治手术逐渐进入功能外科时代

2023年06月26日

来源：肿瘤资讯

特邀专家——刘骞教授

刘骞

结直肠外科副主任 /主任医师/ 博士研究生导师

中华医学会外科学分会青年委员会委员
中华医学会外科学胃肠学组委员
中国抗癌协会大肠癌专委会常委兼秘书长
中国医促会结直肠分会副主委
中国研究型医院学会肿瘤外科分会副主委
中国研究型医院协会结直肠分会副主委
中国老年学会胃肠肿瘤分会副主委
中国成人教育学会胃肠肿瘤分会副主委
《中华胃肠外科杂志》编委
《中华消化外科杂志》编委
《中华结直肠疾病杂志》编委

右半结肠癌D3淋巴结清扫与完整结肠系膜切除（CME）概念的异同

刘骞教授：右半结肠癌的根治手术有两个主流术式：D3淋巴结清扫及完整结肠系膜切除（CME）。

从起源来讲，D3淋巴结清扫是由日本学者提出的，要求手术做到第三站即中央组淋巴结的清扫。我们把沿着肠管纵轴排列的淋巴结称为肠周淋巴结，这是第一站。在系膜当中的沿着血管的分布的中间淋巴结，我们称之为第二站。在血管根部的中央组淋巴结，称为第三站。总之，D3淋巴结清扫强调的是淋巴结的扩清程度和范围。

CME的理念是从全直肠系膜切除（TME）手术当中演化和发展出来的。TME的提出，让直肠癌术后局部复发率有了显著的下降。这种理念应用了一段时间以后，德国的霍根伯格教授提出脏层筋膜和壁层筋膜之间的潜在间隙，不仅在直肠存在，在结肠也存在，这个间隙是天然的外科解剖分离平面，因此在TME基础上提出了CME。刚刚传入中国时，有人称为完全结肠系膜切除，后来大家随着对它内涵的理解发现，不是完全，而是完整系膜切除。它所强调是，将受肿瘤影响的肠管及走行在系膜内的淋巴、血管在脏层筋膜的完整包裹下完整移除，这便是CME的理念。

目前这两种概念同时并存，有同道把CME等同于D3，但更多的人包括我在内是做了两种术式的融合，简单的说是既要保持结肠系膜的完整性，防止微转移的形成，同时也要保证清除第三站淋巴结。所以现在有很多人提出来TME+D3的理念。这两种概念重点不同，但是如果我们把结肠系膜的起点或者是清扫范围的止点确定在一个比较理想的位置，是完全可以达到二者兼顾的。右半结肠系膜的终点到底在哪里？有的人认为是在肠系膜上静脉的右侧，后来又有一些同道把它定义为肠系膜上静脉的左侧，也有人把结肠系膜的止点定义为肠系膜上动脉的左侧、中间或者是右侧，目前这五种观点并存。我个人认为，右半结肠系膜的止点应该在肠系膜上动脉的左侧，只有这样的话，才能够彻底扩清肠系膜上动脉表面的淋巴结，做到真正的D3清扫，让局部复发率降低到比较理想的水平。这种观点目前还存在争议，但也被越来越多的专家所接受，也希望未来有更多的循证医学证据，来印证这种观点，如果我们统一的把这个结肠系膜的止点确定下来就可以实现D3和CME的和谐统一。

功能外科原则兼顾肿瘤根治及功能保留

刘骞教授：以往我们认为，结直肠癌患者长期生存的唯一途径，就是根治性切除。随着靶向药物、化疗药物、免疫治疗的药物以及精准放疗的不断发展，目前更强调的是多学科综合治疗。但归根结底，外科手术切除仍然是多学科综合治疗的核心环节。因为其它的各种治疗方法，即使是有了很大的进步，整体治疗效果还没有办法和根治性手术相提并论。因此外科手术在未来相当长的一段时间内，仍然会是结直肠癌病人达到长期生存的最重要的途径。

手术对于绝大多数结直肠癌患者是不可避免的，同时，手术是一种有创的治疗方式，因此我们要想方设法把手术给病人所带来的各种创伤降到最低。在这个背景下，我们提出了功能外科原则，这是在微创治疗理念的基础上发展起来的。功能外科的含义是，在肿瘤切除以后，病人仍保有和患病前一样的各种正常的功能。对直肠癌的病人来说，主要是排便功能、排尿功能和性功能。在手术过程当中，往往会涉及相关神经的保留或者切除，这就对外科手术提出了更高的要求——要做精细化的解剖、精准的切除，在最大程度地切除肿瘤组织的同时，也最大限度地保留健康组织，让病人术后有很好的功能恢复。举个例子来讲，在开放手术时代，绝大多数接受低位直肠癌根治术的男性病人会永久失去性功能，这个比例非常高，甚至有点骇人听闻。现在的手术技术能够做到70%甚至更高比例的病人，在完成手术以后仍保有正常的性功能，患者可以继续生儿育女，能够享受天伦之乐。这就是手术技术的提升给病人带来的非常显著的获益。

技术的提升，首先在于理念的更新，结直肠癌手术已经从微创外科时代向功能外科时代过渡，高质量的手术可以做到鱼和熊掌兼得，既切除肿瘤又保护好功能，这对外科医生的技术提出了更高的要求。另外，科学技术的进步也为我们实现这个目标提供了可能。开放手术时代，凭肉眼去观察神经非常困难，而现在，通过镜头的多倍放大效果以及3D立体、4K超高清的显示平台，我们能够清晰地看到神经的走行，从而对关键神经进行很好的保护。因此，外科手术虽然是有创的，但随着手术技术的提升和科技的进步，这种创伤在不断的缩小。在未来，这种创伤可以降低到一个很理想的范围，我相信这一天很快会到来。

科技进步助力治疗靶区精准划定

刘骞教授：目前的新技术中，CT三维重建应用得比较广泛，它可以三维立体地揭示腹腔内的结构，从不同层面、不同角度去观察病变组织和肿瘤组织，为我们精准划定治疗靶区，这个靶区可以是放疗的靶区，也可以是我们手术的一个切除范围。另外，影像组学的发展也给我们提供了更多的信息。有一些技术将影像组学和人工智能结合，过去一些要凭经验或者是模糊判断的数据能够具体化，有利于术前更准确地评估病变范围以及化疗药物剂量的调整。术前对病变精准评估是很活跃的一个领域。随着科技的进步，人工智能的发展，这个领域还在不断的进步。有的时候影像重建可以达到一个栩栩如生的程度，非常的有利于我们更加精准地治疗肿瘤。

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-Vicky

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