首页 > 文章详情

陈念平教授：百花齐放竞争艳，中晚期肝癌综合治疗解析

2023年06月26日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肝癌起病隐匿，又加之国人体检意识薄弱，我国绝大部分肝癌患者在初诊时已处于中晚期。多学科参与、多种治疗方法并存是当前肝癌治疗的重要特点。如何有序组合、规范化综合治疗，为患者带来更好的生存获益，成为当下肝癌治疗领域的热点话题。【肿瘤资讯】特别邀请广东医科大学附属医院陈念平教授就肝癌综合治疗的前沿进展进行分享。

陈念平

外科学教授，主任医师，硕士研究生导师

广东医科大学附属医院 (第一临床学院)
外科学教授，主任医师，硕士研究生导师
广东首批高水平医院建设附院肝癌中心主任

中国医师协会内镜医师分会腹腔镜专业委员会委员

中国腹腔镜肝切除发展与推广专家委员会委员

广东省医师协会肝胆外科医师分会副主委

广东省基层医药学会肝胆胰微创分会第一届副主委

广东省医学会微创外科学分会常委

广东省抗癌协会胆道肿瘤专业委员会常委

湛江市医学会微创外科学分会主委

湛江市医学会外科学分会副主委

香港大学、台湾大学访问学者

广东首届南粤好医生首届湛江好医生

2021广东医院十大优秀临床科主任

中流砥柱角色担当，手术治疗与系统治疗发挥重要作用

陈念平教授：谈及手术治疗与系统治疗在肝癌抗肿瘤治疗的角色定位，首先毋庸讳言，外科手术仍是当前肝癌的主要治疗手段，其在可切除的肝癌治疗中扮演着主要的治疗角色。随着技术手段的进步，单发大肝癌或巨大肝癌在不合并门静脉癌栓且肝储备功能允许的情况下，也已不再是手术切除的禁忌证。

令人遗憾的是，由于肝癌起病隐匿，同时国人常规体检意识不强，使得接近80%的肝癌患者在就诊时已丧失了手术机会。此时，就需要系统治疗发挥作用，其重要作用主要体现在以下四方面：

第一，在可切除的肝癌患者中，系统治疗扮演着新辅助治疗的角色，其可降低手术切除的难度。

第二，在晚期肝癌治疗中系统治疗扮演着转化治疗的角色。近年来学界基于晚期肝癌系统治疗的显著进展，以患者生存获益为核心出发点，开启了对于晚期肝细胞癌实施转化治疗后序贯外科治疗的探索。目的就是将不可切除的晚期肝癌患者转化为可切除患者和／或肿瘤学获益的患者，进而获得长期生存获益。

第三，在肝癌术后治疗中系统治疗扮演着辅助治疗角色。由于肝癌恶性程度高，相当比例的患者在肝癌术后仍然会出现复发，因此需要系统治疗对各种危险因素进行有效干预，以降低术后复发的概率。

第四，在转化治疗失败或者没有机会接受转化治疗的晚期肝癌患者中，系统治疗扮演着主体抗肿瘤治疗的角色，可达到控制疾病进展、延长患者生存、提高生活质量的目的。

转化治疗不断拓展，优势获益人群范围扩大

陈念平教授：目前，对于转化治疗的优势获益人群，在学界中尚存在诸多争议，不过，根据转化治疗的目的，目标人群应该是那些通过转化治疗能够向技术可切除转化或／和向肿瘤学获益转化的人群。因此，通过转化治疗能够获益的优势人群，应该是那些交界或潜在可切除与初始评估不可切除的原发性肝细胞癌患者，即术前预测功能性剩余肝体积与术前肝功能储备临界，或术后肿瘤学获益存疑的原发性肝癌。按照分期具体对应的就是部分BCLC-B、C期或剩余肝体积不足的CNLC- Ib到IIIb期的原发性肝癌患者。

探索更好生存获益，局部治疗与系统治疗强强联手

陈念平教授：尝试多种治疗手段的联合以期获得更加的治疗效果，是当前中晚期肝癌治疗的研究重点，也是肝癌转化治疗的研究方向。经肝动脉插管栓塞化疗（TACE）和肝动脉灌注化疗（HAIC）均是肝癌转化治疗的重要治疗手段，但单独使用时疗效有限，目前临床亦开展了诸多系统治疗联合局部治疗的探索。

1）TACE联合系统治疗：在大样本、多中心的CHANCE001研究中，相较于对照组，TACE联合靶免治疗组在无进展生存期（PFS）和总生存时间（OS）方面均具获益优势，这一结果为临床实践提供了重要的证据和新的策略。与此同时，目前一项围绕靶免方案联合TACE的III期、开放性、随机研究（TALENTACE研究）也正在进行中，该研究旨在评价靶免联合方案按需应用TACE治疗不可切除肝细胞癌患者的有效性和安全性，相信这项研究将成为TACE联合靶免治疗中晚期肝癌的又一例证。

2）HAIC联合系统治疗：中山大学肿瘤防治中心所开展的一项基于FOLFOX方案的HAIC联合索拉非尼的研究结果显示，HAIC联合治疗组患者的OS和客观缓解率（ORR）明显优于索拉非尼组的患者，而且后续两组接受手术治疗的肝癌患者数分别为16例和1例，表明HAIC联合治疗可以让肝癌患者有更多的机会接受根治性手术切除。在2020年美国临床肿瘤学会（ASCO）大会上报道了一项FOLFOX方案的HAIC联合免疫治疗合并门静脉癌栓的局部晚期肝癌的研究。该初步研究结果显示，在26例可评价患者中，17例患者获得了手术切除的机会，表明该联合治疗方案也具有可行性。

头角崭露潜力无限，晚期肝癌靶免治疗百家争鸣

陈念平教授：基于肿瘤微环境中血管生成和免疫调节之间的关系，国内学者正在进行PD-1/PD-L1单抗与血管内皮生长因子抑制剂、多靶点激酶抑制剂在内的多种靶免联合治疗方案的研究，以期能够解除肿瘤微环境中的免疫抑制，增强免疫治疗疗效，达到1＋1>2的效果。令人欣喜的是，除了T+A之外，双达组合、双艾组合、替雷利珠单抗联合仑伐替尼等联合方案也在各个临床研究中崭露头角，刷新着晚期肝癌患者的生存时间。

值得一提的是，RATIONALE 301研究作为全球多中心Ⅲ期随机对照研究，其结果夯实了替雷利珠单抗一线单药治疗晚期肝癌的地位。随后，2022 欧洲肿瘤内科学会免疫肿瘤学年会（ESMO-IO）上公布的BGB-A317-211研究，充分顺应了肝癌靶免联合的治疗趋势，其结果证实了替雷利珠单抗联合仑伐替尼方案的疗效及安全性，为替雷利珠单抗成为晚期肝癌一线联合治疗的优选搭档提供了有力的证据支持。此外，入组该研究的肝癌患者均来自我国，研究人群更符合我国肝癌患者特点，充分提示该联合方案具有“中国特色”。

当然，免疫联合靶向治疗晚期肝癌也存在很多亟待解决的问题，例如，如何精准筛查可能有效的患者，无效或耐药的患者治疗策略的制定，肝功能太差或消化道出血患者的治疗问题等。不过，以免疫联合靶向为基础方案治疗晚期肝癌，具有简单、安全、有效且价格适宜等诸多优点，值得在临床普遍推广使用。

责任编辑：肿瘤资讯-Cynthia
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ