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何坤教授:分型而治,精准治疗,肝癌合并门静脉癌栓综合治疗策略解析

2023年07月07日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

门静脉癌栓是肝癌发生发展过程的常见并发症,而肝癌合并门静脉癌栓因单一治疗疗效差,预后不佳,成为了现阶段肝癌治疗领域的重要挑战。为此研究者进行了积极探索,而靶免治疗药物的问世,为肝癌合并门静脉癌栓带来了新的契机。【肿瘤资讯】特邀中山市人民医院的何坤教授就肝癌合并门静脉癌栓的综合治疗策略进行分享。

何坤
主任医师、医学博士、硕士导师

中山市人民医院肝胆胰外科普外一区主任  医学博士 硕士导师
广东省医师协会外科医师分会常务委员
广东省医学会肝胆胰外科分会委员,胰腺微创外科学组委员
广东省基层医药学会肝胆胰微创分会常务委员
广东省肝病学会肝癌专业委员会委员
广东省肝病学会肝移植专业委员会常务委员
中山市医学会肝胆胰外科专业委员会常委兼秘书
中山市医学会肝病专业委员会常委
中山市医师协会外科医师专委会副主任委员
中山市紧缺适用高层次人才

挑战重重,肝癌合并门静脉癌栓诊治三大难点

何坤教授:肝癌合并门静脉癌栓难点主要有三点。第一,可导致诸多不良并发症。肝细胞癌患者合并门静脉癌栓不仅可以促进肿瘤细胞的扩散和转移,还会引起一系列严重的门静脉高压症,包括食管胃底静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝功能衰竭等致命性并发症。第二,预后差。虽然近年来晚期肝癌患者的生存期有所延长,但肝癌患者一旦合并了门静脉癌栓,其治疗耐受性差,预后也差。在靶免时代到来之前,肝癌合并门静脉癌栓患者的中位生存期仅为2.7~4个月。第三,单一治疗疗效差。尽管欧洲肝病学会临床实践指南推荐将索拉非尼、仑伐替尼作为肝癌合并门静脉癌栓的标准治疗,但是单一治疗手段疗效不尽如人意。

分型而治,不同肝功能状态患者治疗策略各不同

何坤教授:我国肝癌患者中接近85%都合并有肝炎,乃至肝硬化,而肝功能状态决定着患者耐受治疗的程度。我国对于肝癌合并门静脉癌栓的手术和经导管动脉栓塞化疗(TACE)治疗指征为:

肝功能Child-Pugh A级患者可根据肿瘤是否可切除、门静脉癌栓类型(程氏分型)及有无远处转移等选择相应的综合治疗。原发灶可切除的门静脉癌栓Ⅰ或Ⅱ型患者可行手术治疗,术后建议行辅助性TACE。对于门静脉癌栓Ⅲ型患者可根据癌栓情况选择手术、TACE或降期后再手术切除, 或经过综合治疗后再决定后续治疗方案。对于肝癌原发灶不能切除的门静脉癌栓Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者首选放疗+TACE/肝动脉灌注化疗(HAIC)。门静脉癌栓为Ⅳ型根据实际情况行放射/HAIC治疗和系统治疗。

对于肝功能Child-Pugh B级患者首先给予改善肝功能治疗,肝功能转为Child-Pugh A级者则可行相应治疗,肝功能仍为Child-Pugh B级者则不建议手术并慎用TACE治疗。对于肝功能Child-Pugh C级肝癌合并PVTT患者仅行中医中药及对症支持治疗。

对于合并远处转移,Child-Pugh A级和一般情况较好的B级PVTT患者可考虑行系统治疗或加局部治疗。

目前,国际上对于肝癌合并门静脉癌栓的诊治标准仍未达成共识,欧美肝癌指南以巴塞罗那肝癌分期(BCLC)为标准,将肝癌合并门静脉癌栓归入进展期(BCLC C期),此期患者推荐系统治疗作为一线治疗方法。而包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见,认为对于一部分患者应用外科手术、TACE、放疗以及联合多种系统治疗手段的综合治疗可获更为满意的疗效。以我中心为例,有10例肝癌合并门静脉的患者,通过术前3.0方案(靶免联合局部治疗)后实现降期,获得了肝移植的机会,部分患者术后近3年都没有出现复发。由此可见,在靶免治疗时代下,国内各大中心可结合自身的诊治条件,应用更多综合治疗手段为此类患者带来更好的获益。

重获新生,靶免联合转化治疗带来更多新选择

何坤教授:结合复旦大学附属中山医院樊嘉院士团队、上海东方肝胆外科医院及中山大学肿瘤医院陈敏山教授团队等的研究结果,当前对于肝癌合并门静脉癌栓患者的治疗策略以放疗或HAIC、TACE联合靶免治疗为主。患者经过转化治疗后,门静脉癌栓回缩,肿瘤降期,进而实现肝移植、传统手术、腹腔镜手术等根治性治疗,取得了很好的疗效。在我们中心,有Ⅲa期(程氏Ⅲ型)的患者通过HAIC联合靶免的三联方案成功实现降期,而后通过肝移植治疗在接近3年内都没有出现复发。对于肝癌合并门静脉癌栓的患者,以靶向联合PD-1或PDL-1单抗的靶向免疫联合治疗具有广阔的应用前景,同时也为此类患者提供了更多治疗方案选择。

细分人群,精准而治,肝癌合并门静脉癌栓未来探索解析

何坤教授:肝癌合并门静脉癌栓的患者整体预后较差,近年来研究者们也进行了多方探索,特别是靶向与免疫治疗药物的出现,为肝癌合并门静脉癌栓的患者带来了新的治疗机会。对于肝癌合并门静脉癌栓患者是否一定需要加上局部的放疗或HAIC等介入治疗,研究者们也进行了探索,因为有研究发现,单纯应用靶免治疗也能获得与放疗或介入联合靶免三联治疗所比拟的治疗效果。对于此类患者,门静脉癌栓分型在预测治疗效果中有着重要的作用。因此,有必要对不同门静脉癌栓进行细分,以便更准确地判断患者预后,并确定最合适的治疗策略,以进一步提升肝癌合并门静脉癌栓患者的治疗效果。



责任编辑:肿瘤资讯-Cynthia
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冀中能源峰峰集团有限公司总医院 | 血液肿瘤科
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浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院) | 血液肿瘤科
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