中国抗癌协会肉瘤专业委员会软组织肉瘤及恶性黑色素瘤学组. 皮肤和肢端恶性黑色素瘤的外科治疗规范中国专家共识1.0[J]. 中华肿瘤杂志, 2020, 42(2):81-93.
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2020.02.001.
恶性黑色素瘤是临床上较为常见且危害严重的恶性肿瘤之一。尽管在我国的发病率较低，但近年来，其发病率和死亡率均呈现快速增长趋势。规范化的外科治疗是早中期恶性黑色素瘤获得治愈的关键，也有助于改善晚期患者的预后，中国抗癌协会肉瘤专业委员会软组织肿瘤及恶性黑色素瘤学组专家根据中国国情，以中国临床肿瘤学会黑色素瘤诊疗指南为蓝本，参考美国国立癌症网络皮肤黑色素瘤诊疗指南、澳洲和新西兰黑色素瘤诊疗指南以及相关国内外黑色素瘤临床研究和荟萃分析，制订了针对皮肤和肢端黑色素瘤外科治疗的专家共识。此专家共识涵盖了皮肤和肢端黑色素瘤外科治疗各个环节的规范细节和操作要点，旨在推广皮肤和肢端恶性黑色素瘤的规范外科治疗，尽可能达到外科治疗目的并最终改善患者的预后。
【关键词】黑色素瘤；外科治疗；专家共识
黑色素瘤是临床上较为常见的恶性肿瘤之一。尽管我国黑色素瘤的发病率较欧美国家低，但近年来呈现快速增长的趋势，加之我国人口基数大，因此我国黑色素瘤患者的数量庞大。与国外皮肤型为主的特点不同，我国色素瘤以肢端型为主，皮肤型也并不少见。外科手术切除仍是皮肤和肢端黑色素瘤最重要的治疗手段，也是黑色素瘤综合治疗的基石，及时、规范的早期干预对患者的预后至关重要。但许多临床医师对黑色素瘤认识不足，或知识更新不及时，导致临床上治疗不足或过度治疗的现象经常发生。国外针对皮肤型恶性黑色素瘤已有相应的治疗指南，但我国的黑色素瘤患者亚型不同、分期偏晚，完全参照国外的指南可能不能获得最佳的疗效。另外，随着近年来黑色素瘤免疫治疗和靶向治疗的飞速发展，外科治疗也有了相应的变化，国内的学者也在逐渐探索如何在不影响肿瘤控制的前提下更好地保留患者的肢体及功能。为了推动黑色素瘤的外科治疗规范，中国抗癌协会肉瘤专业委员会软组织肿瘤及恶性黑色素瘤学组组织国内专家，根据我国国情，并对国内外黑色素瘤诊疗指南和相关研究数据进行综合分析、讨论和总结，制订本专家共识。
皮肤和肢端黑色素瘤治疗总则
外科手术治疗是迄今皮肤和肢端黑色素瘤唯一的根治手段。皮肤和肢端黑色素瘤的外科治疗主要包括原发灶的活检、原发灶或瘤床的扩大切除、区域淋巴结的评估和清扫、局部复发和转移灶的切除及部分可切除远处转移病灶的切除等5部分内容。皮肤和肢端黑色素瘤外科治疗的总原则如下。
1．治疗前须对患者进行详细的临床评估，包括体格检查、影像学检查、病理检查等，根据患者的临床分期，制订合理的外科及综合治疗方案。
2．外科治疗的目的在于彻底清除患者现有的肿瘤病灶，或姑息性地切除破溃感染、出血或疼痛等病灶，以期延长患者的生存时间或提高患者的生活质量。目前，对于预防性的切除、清扫和灌注等创伤性操作，无循证医学证据支持。
3．外科治疗的另一目的是获得足够的组织标本进行病理学及分子遗传学的评估，确认患者的最终分期，并了解其基因突变状况，以作为后续辅助治疗和预后评估的依据。
4．随着临床研究的不断深入，新的研究结果可能影响黑色素瘤的治疗规范。考虑到中外恶性黑色素瘤发病和演进机制的差异，在参考国外人群证据的同时，应该结合中国恶性黑色素瘤的疾病特点，合理规范中国患者的治疗方法。
5．多学科综合治疗是黑色素瘤治疗的规范模式。外科治疗和其他局部治疗手段以及系统性药物治疗之间是相辅相成的，在内科治疗疗效不断提高的同时，外科治疗的作用也会发生改变；外科治疗能够获得肿瘤组织样本，有益于分析并发现新的治疗靶点及预测药物疗效的生物学标志物。
活检
(一)活检的临床意义
对于初治的皮肤和肢端黑色素瘤，外科治疗可能涉及原发灶的扩大切除、区域淋巴结的评估及部分转移灶的切除，属于中等创伤的手术操作，通常也涉及切除后的整形修复及重建。合理的外科手术计划，取决于原发灶的浸润深度、有无溃疡等临床病理信息。因此，要求在对皮肤和肢端黑色素瘤患者实施根治性外科治疗前，必须通过活检，得到原发灶的恶性证据，并尽量充分获取相关临床病理信息，以决定后续的外科治疗方式。
(二)皮肤病灶的活检
1．完整切除活检：
理想的皮肤和肢端黑色素瘤活检是切缘1～3 mm的完整切除活检。活检一般采用局部浸润麻醉。局部麻醉给药应在病灶周围正常组织内进行，避免直接注射在病灶组织中，压力增大可能会导致肿瘤的医源性播散。活检的切口应与计划扩大切除切口方向一致，一般按照放松状态下的皮纹走向。四肢的病灶应取纵行切口，顺淋巴回流走向，缝合张力小。活检的深度应包含皮肤全层至皮下组织，但垂直深度应以不破坏深筋膜为原则，避免导致医源性扩散。完整切除后创面应采取一期简单缝合，避免采用转移皮瓣、植皮等复杂的修复方式，影响后续手术。
2．部分活检：
部分活检的诊断准确率远低于完整切除活检，但存在特殊临床、技术或其他原因而无法进行完整切除时，可考虑对可疑病灶进行部分切除活检。相关的临床因素包括：(1)大病灶，完整切除后肯定涉及修复问题；(2)完整切除可能影响美观或功能；(3)完整切除存在临床风险或严重并发症可能；(4)较大的色素性病灶，但恶性程度可能较低。
部分活检时应选择最可疑或存在浸润的区域，如存在溃疡的区域。可通过皮肤镜检查确定对最可能存在恶变的区域进行活检。活检时应尽量取得皮肤全层组织。存在明显溃疡时，要避免只对溃疡坏死的部分进行活检，而应对溃疡交界区域进行活检。部分活检的方式如下：(1)部分切取活检：对较大的病灶，通过手术刀进行全层切取，是活检准确率最高的部分活检方式。(2)打孔活检：是指使用皮肤打孔器取材进行活检。打孔器通常只能获取真皮深度的组织，建议对于较大的病灶进行多点打孔，以提高活检准确率。(3)刮除活检：分为浅表刮除和深层刮除，分别能活检深至表皮层和真皮网状层的病灶范围，活检准确率受刮除深度的影响。刮除活检是皮肤科常用的活检方式，通常用于有美观顾虑的部位，深层刮除有留疤的风险。(4)细针穿刺活检：对于结节型的巨大黑色素瘤病灶，细针穿刺也能够获取有关病灶良性和恶性的信息，但难以获取浸润深度等信息。
(三)甲床黑线病的活检
起源于甲床和指甲的黑色素瘤是我国肢端黑色素瘤的一大特点，主要与甲床色素细胞的增生和活跃有关。正常情况下，甲床的黑色素细胞密度是皮肤的1/10～1/5，散在分布，不形成细胞巢。当甲床内的黑色素细胞增生活跃时，甲根部黑色素随之逐步沉积。黑色素细胞轻度增生形成指甲雀斑样斑点，增生至细胞巢形成后即出现甲床黑线及甲母痣，重度增生以致出现细胞异型时即形成甲床黑色素瘤。由于甲床色素细胞增生形成的沿指甲纹路生长的黑色条纹样病变，一般统称为甲床黑线病。甲床黑线病起源于甲根部组织，病变可以向指甲周围皮肤浸润，呈现甲周色素沉着征(Hutchinson征，甲床黑线轻度不规则，累及近端及远端甲周皮肤)，甚至出现破溃，是肢端黑色素瘤的典型表现。因此，需要特别强调，甲床黑线病活检不是单纯拔除指甲，而是应当活检甲根部皮肤返折下的指甲生发层区域内的黑斑组织。若黑斑已出现甲下区域或甲旁区域皮肤的浸润，也应当一并切除活检。一般活检的操作流程：(1)甲根部神经阻滞麻醉；(2)拔除指甲或切除下半部的指甲角化部分；(3)切开两侧甲根部覆盖的皮肤皱褶，掀起暴露甲根部区域；(4)活检甲根部的黑斑，尽量完整切除，切缘1～2 mm；(5)切除受浸润的甲旁皮肤或甲床组织(图1)。
建议留取甲床黑线病活检前的照片。若活检未证实为恶性，以后随访过程中再出现新的甲床黑线时，可通过照片比对其位置。
(四)转移性黑色素瘤的活检
对于已经存在转移或复发的黑色素瘤，可通过对转移灶或复发灶的活检以明确病理诊断，并进行相关的分子病理检测以决定后续的内科治疗。存在多发转移的情况时，应根据不同的转移部位，遵照活检难度由简至繁、创伤由小到大的原则进行活检，以免造成活检并发症和医源性播散。转移部位的活检优先级依次为皮肤病灶、浅表转移淋巴结、深部淋巴结、骨或深部脏器。活检方式优先级依次为细针穿刺、粗针穿刺(影像学引导)和切开活检。
(五)术中冰冻切片病理检查评估原发灶良恶性的价值
术中冰冻切片病理检查一般不推荐作为皮肤和肢端黑色素瘤原发灶的活检评估，其准确率较低，仅在病灶很大、具备典型的临床特征时可考虑术中进行活检，以完成一期根治手术。另外，术中冰冻切片病理检查能够提示的病理信息有限，可能无法提供准确的浸润深度。对于不典型的、较小的、可疑的病变，以及甲床黑线的活检病灶，术中冰冻切片病理检查的诊断率更低，不推荐采用，避免在术中因诊断不明而处于两难的境地。
外科治疗前的临床诊断
对于初治的皮肤和肢端黑色素瘤患者，外科治疗前的临床检查至关重要。除了通过活检获得原发灶的相关信息外，在外科治疗前，还需对区域淋巴结和远处转移的状态做详细的临床评估，以确保准确的临床分期，决定后续的治疗策略(图2)。
体格检查是临床诊断的第一步。有经验的临床医师可以通过区域淋巴结的触诊，了解淋巴结的大小、质地、活动度、有无压痛等，进而判断淋巴结的转移状态。但淋巴结触诊受很多因素的干扰。例如，体型较胖的患者，皮下脂肪的厚度可能导致淋巴结触摸不清；下肢肢端型病灶患者，往往伴有长期慢性皮肤真菌感染，腹股沟区域淋巴结可存在多发的、慢性的肿大，给临床判断带来干扰。此外，病灶活检之后，也可能引起区域淋巴结的急性反应性增生。因此，体格检查应与辅助检查相结合以判断患者淋巴结的状态。除淋巴结转移外，通过体格检查也有助于发现远处的皮肤和皮下转移、移行转移等浅表的转移病灶。
影像学检查被推荐常规用于评估患者区域淋巴结和远处脏器的转移情况。常见的影像学检查包括：胸部X线片、增强CT检查排除肺部转移；增强CT或MRI检查排除淋巴结、腹盆腔脏器转移；转移性黑色素瘤MRI可表现为典型的短T1高信号和短T2低信号，常用于肿瘤脑转移的诊断；骨扫描检查可在怀疑骨转移的情况下进行；PET－CT检查价格昂贵，不作常规推荐，但对于易发生全身转移的黏膜黑色素瘤、头颈部黑色素瘤、鼻咽部黑色素瘤、眼黑色素瘤或未发现原发灶的转移性黑色素瘤，可考虑行PET－CT检查。
多普勒超声检查对淋巴结转移和肝脏转移的诊断准确性较高，是目前国内临床上最普及、最经济、最有效的辅助检查。淋巴结转移的超声检查征象包括淋巴结的周边供血模式、中央回声消失(靶环状结构消失)和球样改变等。有研究显示，将含惰性气体的造影剂经皮下或静脉注射的增强型超声造影检查，可进一步提高淋巴结和肝脏转移的诊断效率。对于可疑的淋巴结或肝脏病灶，还可以行超声引导下穿刺，以获得有关转移的病理诊断。
对于区域淋巴结的临床评估，应至少包括：(1)有经验临床医师的触诊检查；(2)多普勒超声检查；(3)增强的放射影像学检查、CT或MRI检查；(4)对于可触及的可疑肿大淋巴结，可行细针穿刺细胞学病理检查。
原发灶的外科处理
(一)广泛切除和切缘的定义
皮肤和肢端恶性黑色素瘤的广泛切除，应当是将肿瘤连同其周围三维立体一定范围内皮肤和皮下组织的整块切除，并在后续的病理检查中，标本的各切缘被证实为阴性。
广泛切除术中最近的根治性切缘，应当根据原发灶中最深的厚度(Breslow厚度)决定。需要注意的是，此切缘指手术开始前，在患者躯体表面，用尺测量的到肿瘤病灶边缘的距离，即肿瘤活体切缘，而非肿瘤离体后测量的切缘，这是因为肿瘤离体和经甲醛固定后，组织标本会皱缩。
(二)广泛切除切缘的选择
原发灶广泛切除的安全切缘是根据活检病理报告中的肿瘤浸润深度决定的：(1)原位黑色素瘤：切缘0.5～1 cm；(2)肿瘤厚度≤1.0 mm：切缘1 cm；(3)肿瘤厚度1.1～2.0 mm：切缘1～2 cm；(4)肿瘤厚度2.1～4.0 mm：切缘2 cm；(5)肿瘤厚度>4.0 mm：切缘2 cm。
(三)广泛切除的其他注意事项
1．广泛切除除了注重皮肤切缘，还应当考虑垂直切除的深度。通常情况下，原发灶垂直切除的深度可参考皮肤切缘宽度，需包括全层皮肤及深达肌筋膜或包括相当厚度的皮下组织，深部的肌筋膜可酌情保留。但对于浸润较深(Breslow厚度>4 mm)、合并严重溃疡等不良因素的原发灶，可考虑切除肌筋膜 。
2．对于肢端型恶性黑色素瘤，目前切缘选择的循证医学证据不足，需参考其他部位恶性黑色素瘤的切缘标准。对于拇指末节和第1跖骨基底的原位或T1、T2期早期黑色素瘤，由于拇指截指和半足截肢对功能影响较大，可能需要更精准的切缘，避免盲目扩大切缘或截指(趾)手术，但是目前缺乏足够的证据供参考。对于浸润较深，特别是存在溃疡的局部晚期病灶仍可考虑截指(趾)手术。
3．对于无色素型的黑色素瘤，切缘有时较难测量，可适当选择较大的切除范围，以保证切缘阴性。
4．对于按照上述切缘规范切除但仍未达到阴性切缘的病灶，应进一步扩大切除，或选择Mohs手术。
5．前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB)已被推荐用于区域淋巴结无临床转移征象的患者，以准确评估N分期。为保证原发灶的淋巴回流不受影响，SLNB应在广泛切除手术之前或同时进行，避免在复杂的皮肤修补之后进行。
(四)扩大切除后的修复
原发灶切除后的修复应兼顾功能与美观要求，修复方法的选择应遵循由简入繁的原则，依次考虑直接缝合、植皮和转移皮瓣修复等。当受到解剖结构限制无法修复创面时，可考虑酌情进行不影响重要功能的深部结构切除和皮瓣成形术(如截趾后的剔骨皮瓣)。
我国超过60%的黑色素瘤发生于肢端，并以足底病变居多。足底病灶切除后，往往需要创面的修补以维持承重和尽可能恢复功能。足底创面修补的原则是尽量恢复足底的三点受重区域，维持足跟部、第1跖骨头及前掌外侧缘的皮肤完整性和耐压性，保证足的承重稳定性。
足底区域修复的方法多样，应根据患者的实际情况、需求和主诊单位的自身医疗特色进行选择。一般修复常用的皮瓣包括足底内侧皮瓣的顺行逆行转位、小腿后方腓肠神经营养血管的逆行岛状皮瓣、小腿后侧腓动脉穿支皮瓣等。足底中部等其他非承重部位的皮肤缺损，可考虑行游离植皮。
(五)截指(趾)与截肢
足趾的黑色素瘤在不伴破溃时往往难以早期发现，而2 cm的切缘通常需要行跖趾关节离断。由于足趾的缺失不易于暴露在外，且功能损失不明显，患者比较易于接受截趾。但对于手指来说，残留手指的长度越长，术后的功能和心理接受度越好，尤其是拇指，其掌指关节离断将使手部功能损失50%，而指间关节离断的患者手部功能大部分能被保留。因此推荐，有条件的单位对手指或足趾的原位或浅浸润深度的黑色素瘤施行Mohs手术，或行适当的整形修复，以最大限度保证局部控制，保留手部和足部功能。同样，手指和脚趾的修复方式也很多，具有整复经验的外科医师可以根据本单位的特色采取相应的修复方式。
前足足底恶性黑色素瘤原发灶范围较大，且累及第1跖骨基底时，半足截肢也是常用的外科术式，往往适用于老年患者且药物治疗无条件或无效时。骨性结构离断往往在跖骨近端，将楔骨关节软骨去除，皮肤切缘同其他部位。术后康复锻炼，可不拄拐行走。
极少数局部晚期恶性黑色素瘤患者仍需要考虑截肢，往往见于软组织广泛受累、局部破溃感染或剧烈疼痛且药物治疗无效者。
区域淋巴结的外科处理
(一)区域淋巴结转移的临床意义
每一位皮肤和肢端恶性黑色素瘤患者，都存在区域淋巴结发生转移的风险。区域淋巴结是否转移，即N分期状态，是区分Ⅰ～Ⅱ期和Ⅱ～Ⅳ期的重要依据，是影响患者预后的重要因素，也是决定患者是否需要进行术后辅助治疗的重要依据。
不同部位的皮肤病灶，其淋巴回流的区域不同。四肢的淋巴回流相对简单和固定。一般认为，上肢皮肤病灶第1站回流至同侧腋窝，下肢回流至同侧腹股沟，但也有肘部淋巴结、中肱淋巴结、腘窝淋巴结等中间淋巴站点。躯干的回流相对复杂，特别是背部、臀部、会阴部的回流。一般而言，单侧的病灶仅引流至同侧的区域淋巴结，但跨越中线的病灶存在双侧回流的可能。垂直方向上，一般以脐上2 cm为界，以上的病灶回流至同侧腋窝，以下的病灶回流至同侧腹股沟，但跨越分界线的病灶也常常伴有双侧转移的可能。臀部和会阴部皮肤可直接回流至盆腔深部淋巴结。头颈部的淋巴回流最为复杂，通常具有多个淋巴结回流的区域。
区域淋巴结转移的风险，与原发灶的Breslow厚度密切相关。皮肤黑色素瘤的浸润厚度<0.8 mm时，几乎不发生淋巴结转移；0.8～1 mm时，转移率约为5%；中等浸润深度(1～4 mm)时，转移率可随浸润深度的增加而不断提高(8%～30%)；浸润深度>4 mm时，转移率约为40%，同时远处转移的风险也明显提高。但淋巴结转移在初诊时往往没有明显的临床征象。
(二)SLNB
1．SLNB的意义：
前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)是原发肿瘤通过淋巴结途径引流的第1站淋巴结，是肿瘤细胞在转移路途中必经的首个目标器官。理论上，SLN的阴性状态，代表其他引流区域尚未发生肿瘤转移，SLN也应该作为阻止肿瘤细胞从淋巴结扩散的屏障。
SLNB是评估无大体转移征象的临床Ⅰ～Ⅱ期黑色素瘤患者是否存在区域淋巴结微转移的最准确方法，也是创伤最小的分期手段。目前认为，SLN阳性的患者具有复发的高危风险，SLN阳性是进行完整淋巴结清扫(complete lymph node dissection, CLND)及接受辅助治疗的指征。
2．SLNB的指征：
MSLT－1研究表明，中等浸润深度(Breslow厚度1.2～3.5 mm)且无临床转移征象的患者，是进行SLNB的适合人群。
对浅浸润深度(Breslow厚度<1 mm)的皮肤黑色素瘤淋巴结转移情况的研究显示，当具备以下危险因素时，SLN的阳性率升高至5%～18%不等：(1)Breslow厚度>0.75 mm；(2)合并溃疡；(3)Clark分级Ⅳ级；(4)结节型生长；(5)增多核分裂象；(6)消退现象。因此，当浅浸润深度的患者具备一定危险因素时，仍应考虑进行SLNB。
对于厚浸润深度(Breslow厚度>4 mm)的患者，MSLT－1研究提示，SLNB并未显著提高淋巴结转移患者的远期生存(SLNB组SLN阳性患者和观察组随访期间出现临床淋巴结肿大患者的5年生存率分别为48.0%和45.8%)，这可能是因为厚浸润深度的病灶，在淋巴道转移的同时已经发生了血道转移。但SLNB仍是这些患者获得准确分期的手段，SLN阳性也提示患者的预后较差。因此，对这部分患者仍推荐行SLNB。
3．SLNB的要点：
(1)SLN示踪：成功地示踪和定位SLN是提高SLNB准确性的保障。首先，不同部位的原发灶，SLN示踪定位的成功率存在差异。四肢的病灶淋巴回流相对单一稳定，定位成功率最高，但仍需注意其他可能出现的途中淋巴引流区域，上肢背侧和尺侧的病灶可首先回流至肘部淋巴结，下肢小腿和足跟的病灶可首先回流至腘窝淋巴结。躯干部位病灶的回流，除了受位置影响以外，还受到局部皮肤厚薄的影响。一般而言，背部的皮肤较厚，示踪剂不易弥散。位于中线和脐孔水平线附近的病灶，可存在多引流途径，给SLN示踪带来困难。头颈部病灶的回流最为复杂，需具有丰富经验的临床医师诊治，方能保证SLNB的准确性。因此，为保证SLNB的准确性，建议先常规对四肢和腹侧躯干的病灶施行活检，对躯干背部、交界区域以及头颈部的病灶，施行SLNB需谨慎。
其次，建议于扩大切除之前完成示踪剂注射和SLN定位。原发灶较大范围的切除，甚至复杂的皮瓣修补，可能改变局部皮肤的淋巴回流，造成SLN定位的不准确或定位困难。
最后，SLN示踪的方法也至关重要。对于示踪剂的选择，共同的要求是，其可以迅速进入第1站淋巴结，并停留一定的时间，又不易立刻进入第2站及之后的淋巴系统。目前，临床常用的方法包括术前放射性核素摄片定位、术中亚甲蓝染色定位以及伽马核素探测仪定位。
目前，临床最常用于皮肤和肢端恶性黑色素瘤及乳腺癌SLN定位的放射性核素制剂，为99Tcm标记的硫胶体或利妥昔单抗。而在美国，2013年首个获得食品与药品管理局(Food and Drug Administration, FDA)批准的用于SLNB的同位素示踪剂为99Tcm标记的tilmanocept。其能够通过与巨噬细胞和树突状细胞表面的甘露糖受体CD206特异性结合，在淋巴组织上聚集。与其他示踪剂相比，99Tcm－tilmanocept的优点在于，其在第1站淋巴结停留的时间可达30 h之久。
放射性核素摄片一般在术前进行，将示踪剂分多点注射于病灶周围(注射至真皮层，尽量不进入皮下脂肪层，一般在切除范围之内)，15～30 min后行X线片或CT检查，并在患者体表做粗略定位。要求对小腿以下的病灶，特别是小腿后侧及足底后侧的病灶，在局部注射放射性核素之后，依次观查腘窝、腹股沟和髂窝处淋巴结放射性核素的摄取情况。对于前臂和手部的病灶，依次观测肘部内侧和腋窝淋巴结的放射性核素摄取情况。避免SLN出现在肢体的中段部位。
亚甲蓝染色定位是一种视觉定位方法，相对于放射性核素示踪较为简便，且无放射性风险。其缺点在于蓝染淋巴结的药物选择至今没有定论，缺乏统一性。常用染色剂有亚甲蓝、异硫蓝和专利蓝V等。此外，亚甲蓝定位可能会引起局部疼痛、过敏等不适反应。亚甲蓝染色定位一般在术前10～20 min进行，于病灶周围多点注射1～2 ml染色剂，局部按摩后，即可在淋巴回流区域看到蓝染的淋巴结。
伽马核素探测仪定位是在术中利用核素探测仪，探测术前核素摄片时保留在淋巴结内的核素量。理论上，SLN中的放射性核素摄取值最高，即为探测值最高的热点。切除后术野的核素摄取值将明显下降。在实际操作中，要求切除探测最高值10%以上的所有淋巴结，即SLN标本移除后，局部术野残腔摄取不高于SLN探测最高值的10%。
放射性核素示踪和亚甲蓝染色定位各有利弊。在原发灶过于靠近区域淋巴结的情况下，可由于整个放射性核素的高摄取背景，无法定位SLN。而亚甲蓝染色有一定比例的患者会对染色剂过敏，且易造成原发灶术野的染色剂残留。因此，在实际临床上，推荐两种方法联合应用，以提高SLN定位的准确性。国外有文献报道，单纯染色定位的成功率为85%～92%，单纯放射性核素示踪的成功率为92%～95%，两者结合的成功率可高达97%。
(2)SLNB的并发症：SLNB的并发症发生率较低，Sunbelt试验为5%，MSLT－1研究为10%，明显低于淋巴结清扫。常见的并发症包括切口感染、淋巴囊肿、血肿和淋巴水肿。为降低并发症发生率，术中应避免损伤静脉，多结扎淋巴管，兜底缝合活检创面，局部可沙袋加压，常规放置引流管引流淋巴液。一般在引流量连续3 d每天少于20～30 ml时方可拔出引流管。拔出引流管后，若出现局部积液，可行细针抽吸或重新放置引流。
(3)降低SLN的假阴性率：SLNB证实为SLN阴性的患者，如果在随访过程中发生了区域淋巴结复发(包括真阴性患者的肿瘤复发)，以及SLN阴性患者中活检遗漏了SLN微转移，即为SLN假阴性。研究表明，假阴性率可达5%～20%。
降低SLN假阴性率的方法，除了提高定位的准确性、切除的完整性、病理评估的充分性之外，强调外科手术前的临床评估，特别是对于厚浸润深度、合并溃疡、肢端型的患者，应充分评估区域淋巴结及下一站淋巴结的状态，避免已经存在淋巴结大体转移的患者再行淋巴活检手术。既有可能活检不准确，同时也有可能造成肿瘤的医源性播散。
(4)肿大淋巴结的单纯活检：在我国，超过60%的黑色素瘤患者病灶位于下肢，且多合并皮肤真菌感染，长期的慢性皮肤炎症可造成区域淋巴结多发性、慢性的淋巴结肿大。原发灶局部活检手术后，也可造成区域淋巴结一过性的肿大。但这些肿大的淋巴结，从临床体检到影像学评估，都无法确诊为转移。此时，可推荐行细针穿刺细胞学病理检查，亦可在超声引导下对淋巴结中可疑的部分进行定位穿刺，提高准确性。无条件行细针穿刺的单位，可考虑直接行单纯的淋巴结切除活检。
(三)完整的区域淋巴结清扫
1．完整区域淋巴结清扫的总体原则：
在临床上，完整区域淋巴结清扫的原因主要有3类：(1)无临床淋巴结转移征象的预防性淋巴结清扫(elective lymph node dissection, ELND)；(2)SLNB证实SLN阳性后的CLND；(3)淋巴结大体转移后的治疗性淋巴结清扫(therapeutic lymph node dissection, TLND)。
随机对照研究和荟萃分析显示，对于无临床转移征象的患者，ELND并不能给患者带来生存获益。因此，目前不再推荐临床开展ELND。由于MSLT－1研究显示，SLNB联合CLND的外科治疗模式也未能显著改善临床Ⅰ、Ⅱ期患者的远期生存，所以SLN存在微转移的患者是否需要进一步行区域淋巴结CLND，目前还存在争议。对于区域淋巴结大体转移的Ⅲ期黑色素瘤，TLND能够有效清除转移病灶，提高局部控制率。但TLND操作难度增加，需谨慎探查是否存在深部淋巴结转移的情况。且术后患者的5年总生存率仍下降至30%～50%，存在很大的复发风险和远处转移风险，提示TLND后仍需接受积极的辅助治疗。
2．不同目的、不同部位淋巴结清扫术的共同原则：
(1)术中注意无瘤原则。应当封闭原活检的创面，将原活检切口行梭型切除，并在清扫的整个过程中尽量避免进入原活检残腔。如果转移灶巨大、累及皮肤或发生破溃，应当首先保护肿瘤创面，用敷料覆盖，避免直接触碰。操作时也应当注意轻重，避免直接按压转移的淋巴结。标本移除后，应更换手套及手术器械。关闭术野前，用生理盐水、稀聚维酮碘水或氯己定溶液等冲洗伤口，避免造成医源性种植和播散。(2)术中不仅要小心断扎血管，还要尽量结扎淋巴管，特别是打开血管鞘时注意结扎。术后应当常规放置引流管引流残腔渗液，避免发生淋巴瘘。(3)淋巴结清扫同样需要注意切除的完整性和切缘的安全性。除非皮肤受累，皮瓣游离至清扫边界时厚度应不<5 mm，可疑淋巴结周围正常脂肪组织的切缘不<2 cm。肿瘤紧邻或压迫神经血管束时，可将外鞘甚至外膜一并切除。(4)应对区域淋巴结进行整块切除，并检出尽量多的淋巴结。根据中国恶性黑色素瘤指南的要求，腋窝淋巴结清扫后淋巴结检出不应<15枚，腹股沟区域不应<10枚。当然这在实际操作中很难保证，不但要求外科医师严格遵循清扫范围完整清扫，也要求病理科医师进行大体检查时分离找出尽可能多的淋巴结。
3．完整区域淋巴结清扫的操作要点：
(1)颈部淋巴结清扫：头颈部皮肤的引流复杂，转移常常累及腮腺，甚至可出现双侧腮腺的同时转移。手术需有经验的头颈专科医师进行，可参考甲状腺癌的清扫术式。
(2)腋窝淋巴结清扫：基本同乳腺癌的清扫范围，但需注意不同部位病灶易出现转移的部位可能略有差别。胸壁的病灶同乳腺癌，易在前锯肌和背阔肌表面出现淋巴结，但上肢的病灶易沿腋血管走向出现转移直至腋顶。具体步骤如下：患者取仰卧位，肩部可垫高15°～30°，患侧上肢远端以无菌敷料包扎并保持活动。切口取腋中线小反S形切口，自胸大肌下缘至背阔肌前缘，并沿背阔肌前缘延伸2～3 cm，分离两侧皮瓣，前方至胸大肌外缘，后方至背阔肌前缘，上方在胸大肌与三角肌交界处，下方至第5或第6肋间水平，并暴露内侧的前锯肌。外侧于邻近胸大肌止点下缘水平切开锁骨下区的深筋膜，暴露腋静脉，打开血管鞘，然后沿腋静脉主干小心分离，依次于腋静脉下方水平，结扎腋动、静脉的各细小分支，至胸小肌外侧缘，向上方拉开胸小肌，继续分离腋静脉至腋尖淋巴结及脂肪组织与静脉分离。内侧沿胸大肌外缘将脂肪组织连同胸大肌肌膜掀起，将胸大肌和胸小肌间的脂肪组织及淋巴结向外牵引，同样将胸小肌肌膜掀起，达胸壁。标本向外侧牵引，可以见到贴胸壁的胸长神经，应将标本与胸长神经予以分离避免损伤。后方于背阔肌表面将肌膜掀起，下方至胸背神经血管入肌点以下，自腋动、静脉起点至入肌点将胸背血管和神经游离保护，脂肪组织及其内淋巴结牵向内侧，于前锯肌表面贴胸壁与前方会合。将标本向下牵引，再次牵开胸小肌，将腋尖脂肪组织及淋巴结游离(必要时可延至锁骨下)，将标本整块断离。
(3)腹股沟淋巴结清扫：腹股沟淋巴结清扫的要点在于股三角区的解剖，但对于会阴部或下腹壁的病灶，也应注意会阴部浅血管分支周围或腹股沟韧带表面区域淋巴结的清扫。具体步骤如下：体位一般选择仰卧位，患侧下肢髋关节略外旋外展，膝关节屈曲30°～45°，可于关节处抬高。切口起自髂前上棘上内侧两横指，向下略向内侧至腹股沟韧带中外1/3处，然后沿腹股沟韧带向内侧达股血管表面，再沿血管体表投影纵形向下达股三角顶点。清扫范围上至腹股沟韧带中点上5 cm，下至股三角顶点，外侧至缝匠肌外侧缘，内侧至股内收肌群(长收肌)内缘，近端通常暴露精索或子宫圆韧带。深度在腹股沟韧带上方达腹外斜肌腱膜表面，内外侧达上述二肌肌膜下。从外向内依次暴露股神经、股动脉和股静脉，内外侧股血管表面按常规将血管鞘打开。向下暴露股三角尖的大隐静脉主干，断扎大隐静脉，然后由外下至内上掀起标本，依次断扎股动、静脉的各属支，于腹股沟韧带下方股静脉内侧探查Cloquet淋巴结，必要时送术中病理检查。最后于大隐静脉入口处断扎大隐静脉，标本完整切除。为避免局部皮瓣坏死、切口裂开引起深面的股动、静脉直接外露发生出血风险，可考虑清扫完成后，行缝匠肌移位覆盖于股血管表面。当然，还有很多其他的外科操作技巧。另外，术后的密切观察、精心护理也能够大大降低术后皮瓣坏死的发生率。因此，是否行缝匠肌移位修复，可根据患者的实际情况和主诊单位医师的经验决定。
(4)髂窝淋巴结清扫：髂窝淋巴结清扫一般在腹股沟清扫的基础上进行，当Cloquet淋巴结阳性或腹股沟淋巴结转移数目>3枚或影像学提示已经存在髂窝淋巴结转移时，应考虑行髂窝淋巴结清扫。具体步骤如下：体位同腹股沟清扫，消毒铺单时要求保持下肢活动，方便发生出血等紧急情况时变化下肢体位。术前导尿排空膀胱。切口一般沿腹股沟清扫切口近端向上朝第11肋尖方向延长，切开腹股沟韧带，依次切开腹壁肌肉，将腹膜推开，显露髂外血管和闭孔。髂窝清扫的重点主要有两个方面：首先是沿髂外血管清扫，显露动、静脉主干，注意辨认腹股沟韧带上方的分支腹壁下动静脉，如肿瘤累及该分支可结扎切掉。将血管周围的脂肪组织连同淋巴结向外牵引，达髂内外动静脉分叉处，探查上方髂总血管周围，如有可疑淋巴结应一并清扫。其次是闭孔淋巴结的清扫。一般沿髂内动脉向闭孔游离，保护髂内血管，显露并保护闭孔神经，至腹股沟韧带水平深面，清扫周围的淋巴结及脂肪组织，内侧如有粘连应注意保护内侧膀胱等脏器，将标本完整移除。
(5)腘窝淋巴结清扫：腘窝淋巴结转移较少，为非常规清扫部位，通常只有在明确存在大体转移时才行腘窝淋巴结清扫。具体步骤如下：患者取俯卧位，患肢伸直，膝关节垫高，近端取止血带止血，患肢驱血。切口取S形，视肿瘤解剖位置从内上向外下或相反，分离两侧皮瓣，暴露股二头肌、半腱半膜肌的肌腱和腓肠肌的内外侧头，其所围成的菱形区域即为清扫的范围。四周沿肌筋膜表面将脂肪组织分离，胫神经和腓总神经可锐性游离保护。转移肿大的淋巴结往往位置较深，位于静脉表面。深部打开腘动、静脉血管鞘，结扎细小分支，小心分离保护血管，标本完整移除。
(四)淋巴结清扫术后常见的并发症和处理
1．皮瓣坏死：
CLND后，皮瓣坏死往往在近期出现，以腹股沟区域清扫最为常见，腋窝区域清扫则较少发生。皮瓣坏死的主要原因是皮瓣分离时过薄或皮肤切除过多张力太大。皮瓣坏死往往因为肿瘤转移灶较大邻近皮肤层，或术中电刀功率太高导致皮下血管网破坏。预防皮瓣坏死应注意，在满足切缘的前提下，皮瓣不宜过薄(腹股沟区皮瓣厚度一般不<5 mm)。清扫结束后，可去除1 cm左右的边缘皮肤，或者观察皮瓣颜色，修剪已经发生缺血或灼伤的皮瓣。在肿瘤巨大、累及大片皮肤，预计切除后直接缝合张力太大或无法直接缝合时，建议采用邻近或带蒂皮瓣修复创面，常用肌皮瓣包括缝匠肌、股薄肌、腹直肌及阔筋膜张肌等。
2．水肿：
淋巴结清扫术后的患肢远期和近期水肿的发生率高达20%～30%，其中1/3为中重度水肿，下肢水肿的严重程度甚于上肢。通常表现为患肢的凹陷型肿胀，可伴发下肢淋巴管炎症，皮肤红肿热痛，严重者可同时伴有深部静脉血栓形成。淋巴结清扫术后出现水肿的主要原因是由于清扫手术不仅去除了部分表浅静脉，还破坏了正常的淋巴回流途径。对于水肿的患者，应长期进行健康宣教，告知患者做好皮肤的保护，避免发生炎症和破溃，注意肢体按摩，患肢为上肢时不能作为静脉通路输液，患肢为下肢者术后抬高患肢，并减少走动时间。对于严重水肿的患者，应常规进行下肢血管的超声检查，排除存在静脉血栓。可适当口服利尿剂减少水肿的程度，或术后数月内使用弹力绷带。同时，对于术前评估存在严重下肢静脉曲张，考虑深静脉回流不佳的患者，术中应酌情保留大隐静脉主干，改善回流途径。
3．淋巴瘘、淋巴囊肿：
区域淋巴结清扫术后，需常规放置引流管。若临床出现乳白色混浊引流液，无臭无味，或连续数天引流量>300～500 ml即可考虑存在淋巴管瘘的情况。淋巴管瘘产生的主要原因可能是转移灶巨大堵塞淋巴回流，造成淋巴管增粗，术中结扎欠妥，无法自行闭合。亦可能是因为远端原发灶术后创面愈合不佳，存在感染，导致淋巴引流增多。过早拔除引流管，可能导致残腔积液、感染，甚至出现淋巴囊肿或切口裂开。对于拔除引流管后的积液，可考虑重新穿刺引流管。若出现顽固的淋巴囊肿，可考虑手术切除。预防淋巴瘘的关键是术中仔细结扎淋巴管。对于血管周围的疏松组织，提倡断离后结扎处理，减少较粗淋巴管的遗漏。出现淋巴瘘后，应予以局部加压，必要时使用生长抑素等促进愈合，积极治疗感染。若保守治疗失败，可考虑手术介入缝合或吻合淋巴管。
4．下肢静脉炎症和静脉血栓：
淋巴结清扫术后最为严重的并发症即下肢静脉炎和下肢静脉血栓，静脉血栓脱落可并发肺梗死，导致患者猝死，应引起高度重视。一旦患者出现呼吸症状，且考虑其肺栓塞的诱因来源于下肢静脉血栓，应积极对症抢救。常见的原因可能包括手术对静脉壁的损伤，导致血栓形成。更常见的原因在于术后活动减少或下肢术后水肿引起组织肿胀所导致的血流减缓，常发生在小腿区域或深静脉。预防下肢静脉炎症和血栓的措施，包括术后抬高患肢、定期下肢按摩、早日下床做适当活动，以及改善肿瘤患者的高凝状态，如那曲肝素钙的常规应用等。一般发生血栓需请血管外科会诊，根据情况采取抗凝、溶栓或腔静脉放置滤器等方法，避免肺、心、脑等重要脏器的栓塞。
5．感觉异常：
清扫术后患者往往出现固定区域皮肤感觉的异常，上肢常发生在上臂内侧区域，多与肋间臂神经离断有关。下肢主要发生在大腿前方至膝盖，多与股神经的皮肤浅支有关。应做好术前的告知，术后应注意感觉麻木区域的护理，避免受伤。此外，在术中应根据肿瘤的情况，适当保护相应的神经分支，避免术后出现皮肤感觉异常的情况。
(五)SLN阳性患者完整区域淋巴结清扫的争议
根据MSLT－1和MSLT－2研究，经过SLNB后，进一步的CLND并不能进一步改善已存在淋巴结微转移患者的预后；同时完整的淋巴结清扫，也使患者暴露在一定的近远期并发症危险之下。目前欧美指南认为，对于无临床转移征象的皮肤恶性黑色素瘤患者，需常规进行SLNB以明确N分期，但对于SLN阳性的患者，进一步的淋巴结清扫术不再常规进行。这意味着，对于临床Ⅰ、Ⅱ期皮肤恶性黑色素瘤区域淋巴结的处理，可能出现SLNB联合密切随访的新模式。但这一基于欧美人群临床试验得出的结果能否直接套用于中国人群，还有待进一步探讨。
首先，MSLT－2研究本身存在缺陷。该研究在最初的随机分组完成后，清扫组中最终拒绝清扫的患者比例高达15%，可能会削弱淋巴结清扫的优势。其次，从研究入组的人群来看，患者总体的肿瘤负荷较小，平均Breslow厚度为2.7 mm，溃疡率不到40%，70%的患者仅1枚SLN阳性，中位淋巴结转移灶大小为0.6 mm，最后清扫组中非SLN转移率仅11.5%，这些因素都可能使淋巴结清扫术的益处在一个相对早期预后较好的人群背景中被削弱。
根据中国黑色素瘤患者的统计数据，原发灶平均的Breslow厚度>3.5 mm，溃疡率可高达60%，SLN阳性率近30%，清扫术后非SLN的阳性率也近30%。因此，中国皮肤黑色素瘤患者的肿瘤负荷明显高于欧美患者，能否在临床实践中，基于MSLT研究的结果，对SLN微转移患者直接放弃CLND，还有待商榷。
因此，对于SLN阳性患者是否需要行CLND，还有待开展进一步的临床研究，特别是针对中国黑色素瘤的数据支持。未来可能出现的临床模式，是综合评估SLN中的转移肿瘤负荷，包括SLN阳性的数目、转移灶的直径、转移灶的部位，结合原发灶的浸润深度、溃疡、核分裂象等危险因素，以决定是否进行CLND。
局部复发和转移的外科处理
(一)可切除的局部复发和转移
局部复发和转移包括原发灶的局部复发、局部皮肤转移、卫星结节、移行转移和区域淋巴结的复发，通常发生于原发灶到区域淋巴结之间，与原发肿瘤残留或淋巴管脉管受累有关。患者出现局部的复发和转移，一般提示存在远处转移的高风险。因此，局部复发和转移外科治疗的目的在于提高局部肿瘤控制率，而提高患者的远期生存率有赖于有效的系统性治疗。
对于有限的局部复发和转移，可考虑手术局部切除，保证切缘的阴性即可，一般不需要扩大切缘。对于原发灶部位的复发，若之前未进行SLNB，在复发灶切除的同时仍应该考虑进行活检。对于未进行完整清扫的区域淋巴结出现复发，应行根治性的TLND，并谨慎评估深部淋巴结转移的情况。对区域淋巴结清扫术后再出现复发的情况，可进一步行局部清扫或深部清扫，无法实现清扫的，在局部切除后可考虑术后放疗提高局部控制。
(二)无法切除的移行转移
对于反复发作、范围较大的广泛移行转移，手术的根治切除往往受到肿瘤的部位、个数、术后修复、功能重建、安全性及患者耐受性等影响。单纯的截肢手术无法改善患者的远期生存，仅限于肿瘤破溃感染或出血疼痛，非手术治疗无法缓解，需行姑息性截肢改善生活质量等情况。
目前，对于无法接受手术的多发移行转移，可考虑进行脉管内热药治疗，主要分为隔离热灌注化疗(isolated limb perfusion, ILP)和隔离热输注化疗(isolated limb infusion, ILI)。两者的共同点在于，在肿瘤累及部位的肢体近端动静脉内插管并将其暂时阻断，将有效的化疗药物加热后送入局部的血管内，使其在局部达到较高的血药浓度产生杀瘤作用，同时药物又不会进入全身的循环系统，减少了全身的毒性和不良反应。但对于预防性的肢体灌注，目前无临床证据支持。
ILP一般选用马法兰作为灌注药物。当肿瘤负荷大时，联合肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF)，将化疗药物加热至39～40℃，通过体外循环泵灌注入局部血管，如此能够使局部肢体的血药浓度达到一般机体可承受的20倍。灌注结束后，要求进行药物的洗脱和患肢局部去血以减少全身毒性。有文献报道，ILP的总体保肢率为96%左右，50%的完全缓解(complete response, CR)患者在6个月内复发，但70%的复发患者仍能够通过再次局部治疗得到治愈。ILP常见的不良反应包括烫伤、动脉栓塞、肌肉急性水肿引起的间室筋膜综合征等，远期后遗症包括淋巴水肿，运动障碍、肌肉纤维化、感觉麻木、反复感染等，发生率约为40%。
ILI的药物输入属于低流量、小创伤，一般通过经皮穿刺置管，可重复性高，也较为便捷，不需要体外循环泵进行药物灌注，而仅靠一般的输液系统进行药物输注。ILI的局部药物浓度可达机体耐受的10倍。其与ILP的最大区别在于其输注液无须通过心肺循环机进行氧化，诱发组织缺氧和酸中毒，增强了马法兰的细胞毒性。ILI后弃血量也较ILP小，无须输血。总体上，ILI的并发症发生率也较低，1/3的患者可无症状，无深部组织的损伤，不引起间室综合征，无相关性截肢报道。一般肿瘤负荷较小时，推荐进行ILI。ILI也可作为ILP前的药物敏感性测试。
除外科切除和介入治疗外，目前对于移行转移的患者，还有一些局部治疗的报道。例如瘤内注射，注射的药物包括免疫源性的药物(卡介苗、干扰素、白细胞介素、灭活病毒和化学消融物质等)，也有配合瘤内注射化疗的电刺激治疗或冷冻治疗。其共同特点是，除了局部直接杀伤病灶外，也使得病灶内的肿瘤免疫源性物质释放，引起机体的全身免疫抗肿瘤作用。OPTiMⅢ期临床研究已证实，瘤内注射单纯疱疹病毒疫苗T－VEC，客观缓解率可达26.4%，CR率为10.8%。其中，注射病灶、非注射病灶和脏器转移灶的缓解率分别为33%、18%和14%。此外，瘤内治疗联合免疫检查点抑制剂治疗后疗效进一步提高。
因此，对于移形转移的外科处理，应根据不同的肿瘤负荷采取适当的治疗模式，对于肿瘤负荷较大的患者应考虑局部治疗和全身系统性治疗相结合的模式。
Ⅳ期黑色素瘤的外科处理
(一)Ⅳ期远处转移的外科治疗
以往认为，对于发生转移的Ⅳ期黑色素瘤，手术治疗已没有价值，但近几年的回顾性研究显示，对于一部分Ⅳ期黑色素瘤患者，特别是孤立脏器转移的患者，仍可从外科治疗中获益。
在SWOG 9430研究中，回顾性分析了来自18个中心的77例Ⅳ期黑色素瘤患者接受根治性手术切除的治疗效果，中位无病生存时间约为5个月，总生存时间仍可达到21个月，4年无病生存率为13%，总生存率为31%。
MSLT－1的研究者统计了该研究的入组患者在未来随访中出现复发后的治疗情况。其中130例患者接受了单纯的全身系统性治疗，另外161例接受了单纯手术或手术联合全身治疗。结果显示，手术组患者的总体生存明显优于单纯全身治疗组(中位生存时间分别为15.8和6.9个月，4年生存率分别为20%和7%，HR＝0.406，P<0.0001)。分层分析发现，M1a期患者、仅有1处转移灶的患者从外科治疗中获益更多。
Faries等针对CancerVax公司疫苗所开展的研究是一项失败的临床药物研究，但却无意间证实了根治性手术对于远处转移患者预后的助益。该研究的入组病例均为存在远处转移的Ⅳ期黑色素瘤患者，结果显示，根治术后的中位生存时间可达35个月，5年生存率达40%。
横向比较目前的热门药物临床研究结果和手术的效果(表1)，不难看出，若复发的Ⅳ期黑色素瘤患者能够接受根治性外科治疗，其效果比任何一类药物的疗效都好。
但是在Ⅳ期患者中，有机会接受手术治疗患者的比例<10%。在临床实际工作中，应严格掌握对转移病灶的手术指征：(1)手术应该以根治切除为目的；(2)孤立性转移病灶，或可切除的转移数目较少的病灶；(3)如持续进展可能会引起并发症的病灶，例如危及生命的脑转移，或有可能并发出血和穿孔的消化道转移；(4)患者一般情况良好，能够耐受手术和麻醉潜在的风险；(5)患者对系统性治疗有一定的疗效，病情稳定时间>3个月；(6)姑息性治疗或为取组织活检。
(二)转移性黑色素瘤的围术期治疗
随着靶向药物和免疫治疗研究的重大突破，晚期黑色素瘤的全身治疗总体反应率，已经从原先化疗的<5%，上升至现在双靶治疗(BRAF抑制剂联合MEK抑制剂)的近50%，总体有效率更近80%。因此，已在多项临床试验中，将这些晚期治疗药物用于转移性黑色素瘤的围术期治疗(表2)。外科手术在围术期甚至新辅助治疗中，对转移性黑色素瘤的作用可能得到进一步提高，因此晚期黑色素瘤的治疗模式也可能发生改变。在多学科综合治疗模式中，手术可用于切除系统性治疗后残留的或顽固的孤立性病灶，从而给予晚期黑色素瘤患者根治的机会。同时，手术也可用于获取复发灶的标本，以进行相关检测，进而发现有效的评价系统性治疗效果的生物学标志物。
尽管目前黑色素瘤药物治疗的进展颇多，但是外科治疗仍是黑色素瘤治疗的基石，可为后续综合治疗提供指导。本专家共识旨在推广和普及皮肤和肢端黑色素瘤的外科治疗规范，从而优化黑色素瘤患者的治疗，最终延长患者的生存，提高患者的生活质量。随着新的研究成果的不断出现，专家委员会将与时俱进，定期更新本专家共识，以更好地适应新时代人民对健康生活的需要。
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