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【菁医圆桌访谈】宋启斌教授、董晓荣教授畅谈免疫治疗时代下肺癌放疗的应用和新模式探索

2023年06月20日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肿瘤治疗有三大法宝：手术，药物和放疗。随着免疫治疗时代的到来，人们越来越多的在谈论药物治疗，那么是不是我们对传统的治疗手段，比如放疗就没有那么需要了呢？这些传统的治疗手段又该如何顺应新的治疗需求呢？

本期【肿瘤资讯】特别邀请武汉大学人民医院肿瘤中心的宋启斌教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院董晓荣教授做客“菁医圆桌访谈”，一起对免疫治疗时代下，肺癌放疗的应用和新模式探索方面的话题进行分享。

本期特邀专家——宋启斌教授

宋启斌教授

一级主任医师/教授、博士研究生导师

武汉大学人民医院肿瘤中心主任兼肿瘤学教研室主任
国家教育部学位评审专家
国家自然基金项目和国家科技奖评审专家
国家癌症中心肺癌质控中心专家
国家抗肿瘤药物临床应用监测委员会专家
中华医学会继续医学教育教材《肺癌分册》副主编
担任中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会副主任委员兼总干事、中国医促会胸部肿瘤分会副主任委员、世界华人肿瘤医师学会常委兼胸部肿瘤分会副主任委员、中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事、CSCO肺癌和大数据专家委员会常委、湖北省临床肿瘤学会理事长（ESCO）兼肺癌专委会主任委员、武汉医学会放射肿瘤学分会主任委员、《Frontiers in Oncology》杂志客座主编、《中华放射肿瘤学》杂志编委、《肿瘤学》杂志副主编等多项国内、省内重要学术职务。

本期特邀专家——董晓荣教授

董晓荣教授

三级教授，主任医师，博士生导师

华中科技大学协和医院肿瘤科/教研室副主任
华中科技大学协和医院肿瘤中心胸部肿瘤科主任
中国临床肿瘤学会理事
中国抗癌协会肺癌专家委员会常委
中国临床肿瘤学会免疫专家委员会常委
中国临床肿瘤学会血管靶向治疗专家委员会常委
中国临床肿瘤学会患者教育专家委员会常委
中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专家委员会委员
湖北省抗癌协会肿瘤免疫治疗专委员会主任委员
湖北省抗癌协会肿瘤内科治疗专委员会副主任委员

放射治疗仍然是重要的肺癌治疗方案

董晓蓉教授：放射治疗是一种重要的肿瘤治疗方法，主要是通过外照射或内照射方式直接杀死肿瘤细胞，从而造成程序性死亡，以达到治疗肿瘤的作用。近年来，免疫治疗成为了新兴的肿瘤治疗方式，是通过调节个体肿瘤免疫环境的微生态，从而诱导免疫细胞攻击肿瘤。放射治疗可以通过促使肿瘤细胞死亡，从而在肿瘤免疫环境中释放出新抗原，进入肿瘤免疫环境的抗原呈递途径，激发机体对肿瘤的免疫应答。因此，放疗在肿瘤免疫环境中可以被视为一种辅助治疗，与肿瘤免疫疗法相结合，能够形成协同效应，提高免疫治疗的疗效，这种作用也被称为放免协同效应。

放射治疗在与免疫治疗相结合时，可产生1+1大于2的效应，通过激发免疫微环境以及激活有功能的免疫细胞的局部作用，从而增强对肿瘤的杀伤。放射治疗与免疫治疗联合既可以用于早期、局晚期，也可以用于晚期的肺癌治疗。因此，即使在免疫治疗的时代已经到来，放疗仍然可以与免疫治疗相结合，达到治疗效果。

放疗联合免疫产生协同效应，共同抗击肿瘤

宋启斌教授：选择合适的肿瘤治疗方法需要考虑患者的状况、肿瘤类型、肿瘤分期和基因突变等因素。现有的治疗方式包括手术、放射治疗和内科治疗，其中内科治疗包括化疗、免疫治疗和靶向药物治疗等。尽管新兴治疗方式如免疫治疗不断出现，放射治疗仍然是重要的局部治疗手段之一，并可与免疫治疗联合以产生相加效果。

对于不可局限的晚期肿瘤患者，全身治疗如免疫治疗和免疫联合化疗常作为主要治疗手段，但放疗在全身治疗中仍然具有一定的作用，如可更好地控制病变，杀伤肿瘤细胞，并且可对免疫治疗产生积极影响。对于晚期肿瘤患者的联合治疗，目前最佳策略的选择仍在研究中，如何合理应用放射治疗并结合免疫治疗以获得最佳效果需要进一步探索。

针对晚期肿瘤患者，免疫联合化疗仍是主要治疗，然而最佳联合治疗策略的选择仍在继续探索之中。研究目前尚未认定何时应联合放疗治疗，是先进行放疗再进行免疫治疗，还是相反，亦或是同时进行。此外，研究还在探索免疫治疗后是否可以降低放疗剂量从而提高安全性，以及是否可以对病灶进行局部治疗等。总之，免疫治疗对放疗治疗产生的作用需要在进一步的探讨中确定，而最佳治疗模式的探索也仍在继续。

放免联合敏感人群仍在探索，安全性问题需要重点关注

董晓蓉教授：对于如何确定放免联合治疗敏感的人群，目前仍在探索中，尚无明确的指标可供应用。当前，针对不能耐受手术的早期患者，放化疗和免疫治疗联合被认为是一种可行的局部控制方法。对于不可手术切除患者，放疗和化疗后接受免疫治疗可以用于维持治疗效果。而对于晚期患者，可考虑在化疗和免疫治疗中加入局部治疗以延长PFS和OS，特别是在化疗和免疫治疗已达到全身控制效果较好或高表达患者时。在这些患者群体中，放疗和免疫治疗的联合或加入局部治疗可能是值得尝试的策略。有一项重要的研究，从基因分型的角度探讨了放疗对不同基因表达的患者剂量差异的影响，以此确定放疗是否可以提高特定基因型患者的治疗效果。放疗和免疫治疗的最优组合仍有很长的路要走，需要进一步探索免疫治疗指导放疗的剂量和指导的精准度。

在放疗和免疫联合治疗时，注意中间质性肺炎的发生，因为放疗可能引起放射性肺炎，表现为肺部影像学改变和相关症状，如发热、咳嗽、呼吸困难等，而免疫治疗也可能导致免疫性肺炎，因此应密切监测和随访，以及关注肺部的不良反应。总而言之，放疗和免疫治疗的最优组合仍有待进一步的研究和探索。

放免联合治疗的最佳时机和策略仍需一步探索和证实

宋启斌教授：在早期肺癌治疗中，放射治疗是主要依据，并且SBRT技术在根治性放射治疗方面是首选。目前已在探索免疫治疗作为巩固治疗用于复发或转移。此外，另一种探索是新辅助免疫治疗先于手术，然后进行巩固或免疫治疗与放疗的联合。这些新模式需要进一步研究和支持。值得注意的是，放射治疗已经得到了大量的证据支持，仍是广泛认可的标准治疗方法。

就局部晚期非手术患者而言，同步或序贯放化疗再加上一年的免疫巩固疗法即PACIFIC模式，是现在的标准治疗方法。但是还有其他治疗模式正在探索，例如在放疗中加入化疗和免疫治疗，或者在放化疗同步治疗中加入免疫治疗。对于晚期患者，一般先进行全身治疗，通过四到六个疗程的免疫或疫联合化疗进行疗效评估，然后再考虑使用局部治疗，如放疗，来控制残留的病灶同时激发免疫。尽管有一些研究表明使用放疗前进行免疫治疗也可能有益，但这方面的证据还不充分。

放免联合治疗尚有多项需求亟待解决

董晓蓉教授：放疗和免疫治疗相结合具有很大的潜力。然而，治疗时间点、放疗剂量和与放疗联合使用的免疫药物类型等问题仍需探索。在局限期小细胞肺癌中的临床试验中，放疗和免疫治疗的时间点也很关键。放疗剂量和照射野的问题同样需要关注。目前，PD1和PDL1检查点抑制剂被广泛应用，但也有新的免疫检查点抑制剂，如CD73和新的CTLA4在研究中。未来的研究将探索两种免疫药物结合治疗的可能性，但同时需要注意安全性问题。总之，放疗和免疫联合治疗具有很高的潜力，但仍需要进一步探索。

展望肺癌放免联合治疗，期待未来能开展更多重磅研究

宋启斌教授：肿瘤治疗需要多学科团队，包括外科、内科、放疗、护理和基础研究能够共同针对特定的患者来进行治疗。免疫治疗是一种全身性的治疗方式，而放射治疗是一种重要的局部治疗方式，例如免疫治疗能够促进放射治疗的效果，但这并不意味着免疫治疗能取代放射治疗通过联合使用，可以通过局部治疗和全身治疗的协同作用，二者的发挥场景得到了拓展，可以取得1+1大于2的疗效，这是它们的协同效应。

董晓蓉教授：放疗联合免疫治疗对于晚期肺癌的治疗是一个很有前途的方向。我们团队也做了一些研究，例如一项回顾性研究表明，晚期非小细胞肺癌（IV期）一线免疫加化疗之后加上局部放疗（包括原发或转移灶放疗）有助于对患者的总体生存和无进展生存的延长。这项研究成果也在去年世界肺癌大会中做了口头汇报。未来我们团队也希望能够通过更多的前瞻性研究去验证，放疗与免疫治疗的协同效应如何在晚期肺癌患者中发挥作用，并且针对治疗时间、照射部位和剂量等问题作进一步探索。

责任编辑：肿瘤资讯-CY
排版编辑：肿瘤资讯-宋淇榕

2023年09月30日

张晓妮

荣成市人民医院 | 肿瘤内科

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