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头颈部肿瘤难治性出血的急诊介入栓塞治疗

2023年06月02日

来源：中华肿瘤杂志

孙伟, 李肖. 头颈部肿瘤难治性出血的急诊介入栓塞治疗[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(2):224-227.

DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20200925-00852.

摘要

目的

探讨介入栓塞对头颈部肿瘤难治性出血的急诊治疗价值。

方法

2017年2月至2019年2月中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科采用介入栓塞术治疗21例头颈部肿瘤难治性出血患者，回顾性分析其肿瘤治疗史、出血史、血管造影表现、介入栓塞技术成功率、临床成功率和并发症情况。

结果

21例患者造影阳性率为100%(21/21)，其中表现为异常肿瘤染色11例，造影剂外溢5例，假性动脉瘤2例，血管畸形2例，颈外动脉起始部破裂1例。1例颈动脉破裂患者转入综合性医院治疗，余20例患者共行22次介入栓塞治疗，技术成功率为100%(22/22)。4例患者在30 d内发生再出血，临床成功率为80.0%(16/20)。5例(25.0%)患者出现轻度颌面部疼痛，无严重并发症发生。

结论

急诊介入栓塞治疗头颈部肿瘤难治性出血安全、有效。

【关键词】头颈部肿瘤；出血；血管造影术；栓塞

头颈部肿瘤起源于口腔、咽、喉、鼻腔、鼻旁窦、甲状腺及涎腺等多个部位，治疗方法主要包括手术切除和(或)放化疗联合治疗。超过10%的患者会因为肿瘤溃疡、医源性的假性动脉瘤和放化疗而合并肿瘤相关出血。由于头颈部肿瘤位置深在，难以精确定位，所以头颈部肿瘤相关出血采用局部压迫、鼻腔填塞、包扎缝合和药物止血等传统止血方法往往难以奏效，出血量增大有可能发展为窒息、休克等急危重症，临床上处理起来非常棘手。此类应用传统治疗方法无法控制，或虽能控制但短期内反复出现的头颈部出血，即为头颈部肿瘤难治性出血。近年来，介入栓塞治疗越来越多地被应用于头颈部肿瘤难治性出血的急症处理。在本研究中，我们回顾性分析了21例发生难治性出血的头颈部肿瘤患者的临床资料，总结了介入栓塞治疗头颈部肿瘤难治性出血的临床经验，旨在探讨介入栓塞治疗头颈部肿瘤难治性出血的临床价值。

资料与方法

1．病例资料：

2017年2月至2019年2月，中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科急诊收治头颈部肿瘤合并难治性出血患者21例，其中男18例，女3例，年龄31～80岁，平均年龄54岁。肿瘤类型包括鼻咽癌5例，舌癌4例，喉癌3例，甲状腺癌2例，扁桃体癌2例，软腭癌1例，鼻腔基底细胞癌1例，鼻腔淋巴瘤1例，下咽癌1例，颊部鳞癌1例。既往有手术联合术后放疗史8例，放疗联合化疗史7例，单纯手术治疗史3例，单纯放疗史2例，单纯化疗史1例。患者行介入栓塞术前出血量为200～1500 ml，平均543 ml。所有患者在介入治疗前，均已应用加压包扎、填塞或药物等手段止血，但出血仍不能控制或虽能控制但短期内反复出现。患者术前均签署介入栓塞治疗知情同意书。

2．介入栓塞治疗方法：

(1)术前准备：患者平卧，给予心电、血压、心率及血氧监护，备吸引器防止误吸，备气管插管等急救材料及设备，预防大出血引起的窒息。(2)头颈部血管造影：患者平卧，常规消毒、铺巾，在局部麻醉下采用改良的Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入5F导管鞘，采用5F H1导管或5F单弯导管(美国Cook公司产品)行双侧颈总动脉、颈外动脉及颈内动脉造影。根据肿瘤所在部位，优先选择患侧颈动脉造影，其次行颈动脉分支造影。如果出现造影剂外溢、假性动脉瘤、血管畸形、异常肿瘤染色等肿瘤出血的直接征象或间接征象则为造影阳性。若患侧无上述征象，结合患者影像学、双侧颈动脉及颈动脉分支造影进行评估。(3)栓塞治疗：若患侧有造影剂外溢的直接征象，或者假性动脉瘤的形成、血管畸形、有异常肿瘤染色征象，则用2.7F微导管(美国Cook公司产品)超选至责任血管先行栓塞治疗。对于血管造影阴性的患者，由医师决定是否对供血动脉进行经验性栓塞。栓塞剂选用350～560 μm的明胶海绵颗粒(杭州艾力康医药科技有限公司产品)、300 μm聚乙烯醇(polyvinyl alcohol, PVA)颗粒(美国Cook公司产品)、2～4 mm的微弹簧钢圈(美国Cook公司产品)单独或联合栓塞。栓塞完成后再次行血管造影，明确无新的出血相关异常造影征象后，拔出造影导管，加压包扎。(4)术后辅助治疗：栓塞术后给予患者补液、输血及支持治疗。

3．观察与随访：

术后密切观察患者的生命体征、止血效果、术后并发症发生情况。介入栓塞止血技术成功定义为目标血管成功栓塞，出血在栓塞完成后即刻得到控制。止血临床成功定义为介入栓塞治疗后30 d内无再出血。复发定义为介入栓塞后30 d内再次出血，且需要临床干预，或患者因大出血死亡。

结果

1．造影表现：

21例患者完成血管造影，造影阳性率为100%(21/21)，其中表现为肿瘤染色11例，造影剂外溢5例，假性动脉瘤2例，血管畸形2例，颈外动脉起始部破裂1例。

2．栓塞情况：

1例血管造影提示颈动脉破裂，因没有合适的颈动脉支架，经压颈试验确认Willis环代偿正常后，行留置球囊封堵，并即刻转入综合医院治疗。其余20例患者共行22次介入栓塞治疗，首次栓塞时均成功栓塞，技术成功率为100%(22/22)。其中2例假性动脉瘤出血和2例血管畸形出血患者采用微弹簧圈栓塞(图1)，其余16例患者采用明胶海绵颗粒单独或联合PVA颗粒或微弹簧圈栓塞责任动脉(图2)。

所有患者均术后随访30 d，4例患者在30 d内发生再出血，介入栓塞治疗临床成功率为80.0%(16/20)。4例再出血患者中有2例鼻咽癌患者，其中1例术后第2天因突发大出血(出血量约1800 ml)窒息死亡，另外1例术后第3天发生再出血(出血量约100 ml)，再次行微弹簧圈栓塞治疗后成功止血；1例喉癌患者在采用明胶海绵颗粒栓塞后第6天出现再出血(出血量约120 ml)，再次行微弹簧圈栓塞治疗后成功止血；1例鼻腔基底细胞癌患者在采用明胶海绵颗粒联合微弹簧圈栓塞后第10天出现再出血(出血量约60 ml)，经局部填塞和内科处理后完全止血。

3．并发症发生情况：

除了转到外院治疗的1例患者，20例患者中，有5例出现轻度颌面部疼痛，对症处理后改善。患者未出现脑梗死、偏瘫、失明、失语及面瘫等严重并发症。

讨论

头颈部肿瘤的局部复发和(或)治疗后的损伤可导致血管溃烂从而引起出血，即使通过保守治疗控制了出血，肿瘤也可能在不可预测的时间间隔再次出血，且致命性出血的风险非常高。因此，选用合适、有效的治疗方法及时处理，对挽救患者生命有极其重要的意义。外科治疗通常被认为是保守治疗无效后的最后选择，但肿瘤患者放疗后动脉脆性增加、动脉壁强度降低增加了手术难度，而且外科治疗不仅存在较高的死亡率，还有偏瘫和肿瘤再出血的风险。介入栓塞治疗难治性出血则具有很大优势。自1974年用于治疗顽固性鼻出血取得良好疗效以来，随着耗材及栓塞技术的进步，在头颈部肿瘤难治性出血中的应用越来越广泛。本研究显示，介入栓塞治疗头颈部肿瘤难治性出血的技术成功率为100%，临床成功率为80.0%，轻度并发症发生率为25.0%，未出现严重并发症。与相关文献报道相比，本研究的技术成功率较高，临床成功率和并发症发生率相近，表明急诊介入栓塞治疗头颈部肿瘤难治性出血安全有效。

头颈部肿瘤发现时往往已经有周围血管侵犯及颈部淋巴结转移，所以放射治疗单独或联合其他治疗是头颈部肿瘤的重要治疗手段。而肿瘤放疗后易导致出血，原因主要有以下几个方面：(1)放射线对肿瘤的杀伤作用加重了肿瘤的溃烂、坏死和黏膜损伤，或肿瘤消退导致血管外露，引起出血；(2)肿瘤复发侵及局部血管壁，导致血管壁破裂出血；(3)长期的辐射可诱导血管病变，包括动脉粥样硬化、坏死性血管炎，导致血管壁破裂出血，此时多表现为迟发性出血。本组21例头颈部恶性肿瘤患者中，17例曾有放疗史。

介入栓塞术的优势在于可以先通过血管造影明确出血动脉，并通过超选择性插管实施精准闭塞。选择性栓塞的止血效果比外科结扎更持久，因为栓塞材料可以一直延伸到血管床，即使再出血，重复栓塞也相对容易。对于正常组织来说，可吸收性是术后循环重建的一个优势，良好的吸收能力可减少局灶性坏死或减轻疼痛。明胶海绵颗粒易于控制和吸收。本组20例患者主要采用明胶海绵颗粒进行栓塞，辅以PVA颗粒和弹簧圈，其中5例在栓塞治疗后出现了短暂的颌面部疼痛，对症处理后症状缓解。弹簧圈主要用于假性动脉瘤的栓塞，另外，它可以用于在确定栓塞目标病灶之前，阻止血液流入正常的分支，有助于进一步减少并发症。在介入栓塞止血时，应注意以下几点：(1)既要精确闭塞出血的血管，又要减少组织缺血坏死，避免颅内外血管的危险吻合，合理选择栓塞剂的大小及联合使用栓塞剂非常必要；(2)放疗后或病变范围广泛的出血患者，往往是肿瘤表面糜烂引起的出血，应避免使用永久性栓塞剂，加重组织的缺血坏死；(3)放疗后或肿瘤侵犯会加重责任血管的迂曲、狭窄，操作中应选择合适的导管与导丝，动作轻柔，避免内膜损伤及血管痉挛，缓慢注射栓塞剂，防止出现返流和误栓。

本组患者未出现既往文献报道的头颈部肿瘤出血栓塞后的严重并发症，如缺血性脑卒中、颅神经麻痹、失明、四肢肌力下降及面瘫等。栓塞前仔细评估血管造影，识别颈内及颈外动脉间危险吻合，是消除这些危险并发症的有效措施。

综上所述，介入栓塞术可以选择性地闭塞出血动脉，是治疗头颈部肿瘤难治性出血的安全、有效治疗方法。对头颈部解剖学的全面了解、规范的介入操作，可以有效避免严重并发症的发生。

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责任编辑：肿瘤资讯-Kate
排版编辑：肿瘤资讯-Kate

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