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头颈肿瘤颈淋巴结清扫的手术选择

2023年06月01日

来源：中华肿瘤杂志

温树信, 马培如, 张宇皓, 等. 头颈肿瘤颈淋巴结清扫的手术选择[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(2):176-179.

DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20191209-00793.

摘要

作为治疗与预防头颈恶性肿瘤颈部淋巴结转移的首要方法，颈淋巴结清扫术经过一百多年的发展，已经日趋规范合理。但是，由于头颈恶性肿瘤的种种特殊性导致其颈部淋巴结转移有较大的不确定性，头颈外科医师在施行原发灶手术时，往往会面临是否需要行颈淋巴结清扫术、如何确定颈淋巴结清扫范围的困惑。根据常见头颈恶性肿瘤的颈淋巴结转移特性及手术对患者的创伤程度，梳理出当前较为规范的颈淋巴结清扫术术式，为头颈外科医师提供参考，有助于改善头颈恶性肿瘤颈部淋巴结治疗和预防的总体效果。

【关键词】头颈肿瘤；颈淋巴结转移；颈淋巴结清扫术

肿瘤原发灶的复发与颈部淋巴结的复发是头颈恶性肿瘤局部复发的两种主要表现。从外科角度看，要想预防肿瘤原发灶的复发，就要注意手术时获得充分的安全切缘；要想预防颈部淋巴结的复发，则需要选择合理的颈淋巴结清扫术(neck dissection, ND)。ND是头颈恶性肿瘤外科治疗原则的核心内容，是治疗和预防头颈恶性肿瘤患者颈部淋巴结转移的首要手段。ND应用一百多年来，其手术范围、适应证、手术操作及命名几经变化，已经基本规范，但具体头颈肿瘤患者是否行颈淋巴结清扫及清扫范围仍存在争议。我们根据ND的目的及其手术范围，对ND在临床上的应用选择予以梳理分析，以期对临床医师有所帮助。

一

ND的历史与现状

早在19世纪40年代就有医生意识到口腔癌手术时应该切除颌下淋巴结。直到1906年，Crile对一组头颈肿瘤患者在原发灶切除的同时行根治性颈淋巴结清扫术(radical neck dissection, RND)，头颈肿瘤的ND才开始规范起来。又过了近半个世纪，Martin在规范手术操作的基础上，认识到对于临床上没有明显淋巴结转移的患者，可以保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经以减轻手术的创伤，即行改良根治性颈淋巴结清扫术(modified radical neck dissection, MRND)。随着对头颈肿瘤颈淋巴结转移特点的进一步认识，1989年Medina根据手术的范围将ND作了较为系统的分类与命名，提出了全颈淋巴结清扫术(包括RND和MRND)、择区性淋巴结清扫术(selective neck dissection, SND)及扩大颈淋巴结清扫术(extended neck dissection, END)，同时对不同类型的ND又分出亚型。Medina的ND分类奠定了当前ND分类的基础。随后，美国头颈外科协会对颈部淋巴结分区及ND进行了具体界定与规范分类，建议不再使用众多不一致的ND名称，将ND分为RND、MRND、SND和END 4类，并分别在2002年、2008年予以更新。

为了规范头颈恶性肿瘤颈部淋巴结转移的治疗，便于该领域国内与国外的交流，2016年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会组织国内相关专家参照美国ND分类及术语的共识，讨论、撰写、发表了国内的头颈部鳞状细胞癌颈淋巴结转移处理的专家共识。该共识对国内头颈鳞癌及其他恶性肿瘤颈部淋巴结转移的规范治疗产生了广泛而深远的影响，在国内头颈肿瘤外科治疗史上具有里程碑式的意义。该共识关于ND的分类与美国头颈外科协会的分类大同小异。需要注意的是，该共识中将RND翻译为全颈淋巴结清扫术，而国外文献中全颈淋巴结清扫术往往包括RND和MRND两种术式。

二

ND的分类

尽管国际上对当前美国头颈外科协会关于ND的分类尚有一些争议，但目前还没有哪种分类比美国头颈外科协会的ND分类显示出更大的优点，因此，该分类是目前临床上最为通用的分类方法。美国头颈外科协会的ND分类以手术切除颈部淋巴结的区域和非淋巴系统组织为依据，这样有利于头颈肿瘤不同部位淋巴结转移灶以及转移癌不同N分期的手术治疗选择。该分类还有一个特征，即RND和MRND有相对确定的手术切除范围，而END与SND的手术范围相对灵活，这样，4种ND几乎可以涵盖所有cN＋颈淋巴结转移癌的手术治疗(表1)。需要特别说明的是，MRND的手术范围同RND，但至少保留SCM、SAN、IJV中的一种组织结构。对于SND，其清扫区域也包括腮腺、耳后、枕下区域的淋巴结。有学者认为，SNDⅡ～Ⅴ区应归为MRND；各种SND并不一定有专有名称，因此建议注明具体SND区域，可以分为Ⅰ～Ⅲ区、Ⅱ～Ⅲ区、Ⅱ～Ⅳ区、Ⅱ～Ⅴ区、Ⅵ区和Ⅵ～Ⅶ区。

根据手术的目的，可以将ND分为治疗性ND和预防性ND。前者施行于已诊断有颈部淋巴结转移的头颈恶性肿瘤患者，手术追求完全切除颈部淋巴结转移灶。后者施行于临床检查未发现有淋巴结转移(即cN0)的患者，但与原发灶相应的前哨淋巴结有较高的淋巴结隐匿性转移率，手术的首要目的是预防颈部淋巴结的复发。此外，ND的另一重要作用是能对疾病作出更为客观的病理分期诊断，有助于制定合理的后续治疗方案。

三

ND的临床选择

临床上常见的头颈恶性肿瘤主要是发生于上呼吸道和上消化道的鳞癌，如口腔癌、喉癌、鼻咽癌、口咽癌、下咽癌、鼻腔鼻窦癌，此外还有涎腺癌及甲状腺癌等。对所有cN＋头颈恶性肿瘤患者，如果符合手术适应证，在手术切除原发灶时均应施行ND。具体可以根据患者颈部转移淋巴结的N分期及转移区域，选择4种ND中的1种。

不同病理类型的头颈肿瘤，其TNM分期的标准并不相同，因此其颈部淋巴结转移癌的ND选择也存在差异。口腔癌、喉癌、口咽癌、下咽癌、鼻腔鼻窦癌、涎腺癌、头颈部皮肤鳞癌等头颈肿瘤N分期标准相同，均采用美国癌症联合委员会(American Joint Committee of Cancer, AJCC)第8版TNM分期标准，根据淋巴结的大小(以3 cm和6 cm为界分为N1、N2和N3期)、数目(单个为N1或N2a期)以及是否有淋巴结包膜外侵(外侵为N3b期)进行N分期，因此，这些头颈肿瘤相同的N＋分期一般有相似的ND术式选择。对于cN1期病变可选择SND或MRND，对于cN2期病变可选择MRND或RND，对于cN3期病变可选择RND或END。但是肿瘤原发灶位于不同部位，其颈部淋巴结转移的区域存在差异，因此ND手术区域也相应有所变化(表2)。需要说明的是，表2中的ND选择建议主要是针对N＋病变的治疗性ND，对N2、N3期双侧病变的较轻一侧转移淋巴结，可以按照该侧淋巴结病变大小、数目选择对应的ND术式。如果一侧颈部为N0期，可以选择对应的预防性ND。对于cN3期病变，因病变部位不同，END切除所涉及的组织并不相同，可以为颈动脉、椎前筋膜下组织、甲状腺、Ⅵ～Ⅶ区淋巴结、咽后、腮腺、耳后、枕下淋巴结等。头颈皮肤鳞癌的ND区域应根据原发灶与颈淋巴结转移部位不同而改变，如腮腺、耳后及枕下淋巴结。

对于临床检查未发现颈淋巴结转移(即cN0)的头颈肿瘤患者，考虑到有发生隐匿性颈淋巴结转移的可能，临床上行预防性ND。行预防性ND可切除可能的微小淋巴结转移灶，从而对颈部淋巴结复发起到预防作用。预防性ND清扫的淋巴结区域主要是原发灶相对应的前哨淋巴结部位，因此，预防性ND的术式主要是SND。预防性ND，与一些文献表述的选择性ND有相同的含义。多数学者认为，颈淋巴结转移风险达20%的cN0头颈肿瘤患者，原发灶手术时应同时行前哨淋巴结区域的ND。肿瘤的部位和T分期是导致头颈肿瘤发生颈淋巴结转移的重要危险因素，不同部位及不同分期的cN0头颈肿瘤应有不同的ND选择(表3)。

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)是一种分化型甲状腺癌，也是一种常见的头颈恶性肿瘤，但PTC有其特殊性，采用独立的TNM分期标准，因此其ND选择标准也与其他头颈恶性肿瘤不同。根据AJCC第8版TNM分期，PTC的分期为N0、N1a、N1b。对于cN0的PTC患者，尽管有争议，但目前多数学者还是推荐予以患侧预防性中央区淋巴结清扫；对于cN＋的患者，予以淋巴结转移区域的淋巴结清扫，即cN1a患者予以Ⅵ～Ⅶ区淋巴结清扫，cN1b患者予以Ⅵ～Ⅶ区及Ⅱ～Ⅳ或Ⅱ～Ⅴ区淋巴结清扫。

综上所述，颈部淋巴结转移是影响头颈肿瘤预后的最重要因素之一，合理的ND可以显著降低颈部复发率，提高头颈肿瘤患者的生存率。然而，头颈肿瘤是一组在病理类型、生物学特性、临床特征、发生部位及毗邻关系、诊治方法、预后等方面个体差异极大的肿瘤群体。我们根据常见头颈恶性肿瘤的颈淋巴结转移特性及手术对患者的创伤程度，梳理出这些患者颈淋巴结转移灶当前较为规范的ND术式，以便头颈肿瘤医师了解患者颈淋巴结转移特性及治疗的共性特征，并参考选择ND术式。当然，我们提出的ND选择建议，不可能适用于同类病变的所有患者，具体手术方式还需要根据每位患者的具体情况进行个体化决策。临床医学会朝着为患者趋利避害的方向不断发展，头颈肿瘤患者的颈部淋巴结治疗方式也将随之不断变化和完善。

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责任编辑：肿瘤资讯-Kate
排版编辑：肿瘤资讯-Kate

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