您好,欢迎您

【拯救生命的另一半】厚积薄发——PFS超18个月!初评SD的患者,坚持替雷利珠单抗治疗仍可获得更长生存

2023年05月30日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

抗肿瘤治疗中,疗效评估是影响后续治疗决策的重要一环。在化疗、靶向治疗中,由于治疗的快速响应,往往可以很快在影像检查中观察到肿瘤退缩。但在进入免疫治疗时代后,旧有的评估模式是否仍适用于免疫治疗,特别是首次疗效评估结果若未达缓解,是否需更换治疗方案,尚存在一定争议。


本期由南京鼓楼医院吕昕教授带来一例局晚期NSCLC病例分享,患者接受替雷利珠单抗联合治疗,在2周期后疗效评估为SD,随后坚持治疗至4周期达到PR,且目前无进展生存期(PFS)已超18个月,疗效及安全性表现良好。【肿瘤资讯】特邀南京鼓楼医院王立峰教授进行病例点评,以深入探讨免疫治疗疗效评估的时机与坚持治疗的重要意义。

病例介绍

病例分享:

吕昕
主治医师、医学硕士

南京鼓楼医院
熟悉常见恶性肿瘤的诊治,现主要从事肺癌精准诊断,放疗及综合治疗相关领域的研究,熟练掌握常规及复杂情况下的CT引导下精准肺穿刺活检术

基本信息:

患者:男,64岁

主诉:2020-9起无明显诱因下出现胸痛,性质不剧烈,非持续性,可自行缓解;伴咳嗽,咳痰,为白色粘痰

既往史:阵发性房颤病史

个人史:无特殊

家族史:无特殊

就诊经历:

2021-2因“无明显诱因下出现痰中带血”就诊于外院,行胸部CT检查提示左肺上叶恶性占位伴肺内转移,左肺门淋巴结转移,建议增强。

2021-3-12 就诊于我院,行电子支气管镜+EBUS检查。

2021-3-15 病理提示:(纵隔10L淋巴结)检查见癌细胞;(左肺上叶支气管刷片)涂片见极少数异型细胞。注:结合病史考虑为癌;(左肺上叶活检组织)送检支气管粘膜组织,显示慢性炎伴鳞状上皮化生,局部病灶见少量游离鳞状上皮细胞,示中-重度异型增生;(10L淋巴结穿刺活检组织)倾向浸润性或转移性鳞状细胞癌,请待免疫组化结果进一步诊断。

免疫组化:癌细胞表达P40(++),TTF-1(-),Ki67(约40%+)。特殊免疫:ALK D5-F3(-)。

诊断结果:

左肺鳞癌T4N2M0 ⅢB期

治疗经过及疗效评估:

患者诊断为IIIB期难以切除的局部晚期NSCLC,首选同步放化联合免疫巩固治疗。但考虑患者年龄较大并伴有基础疾病,无法耐受同步放化疗,故选用序贯方案。

患者自2021-3-23起行紫杉醇脂质体+卡铂治疗2周期,2021-5-20起行左肺病灶+纵隔淋巴引流区放疗,累计剂量60Gy/30f。肺部放疗结束后部分缓解,但期间患者出现放射性肺炎,予以对症处理,故未行免疫巩固治疗。

2021-10复查CT,发现病情快速进展。

2021-10-15起行替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂治疗2周期。

2周期免疫治疗后,疗效评价:SD

肺不张范围较前相仿,化疗后轻度纳差乏力及III°白细胞减少,且肌酐升高。

2021-11-14查血清B型钠尿肽(BNP)486.0pg/ml,患者基础疾病多,心肾功能较差,考虑患者静脉化疗不能耐受。

2021-12-7起改行替雷利珠单抗+安罗替尼,2022-2治疗2周期后左肺阻塞性肺不张明显好转。

4周期免疫治疗后,疗效评估:PR

后续免疫维持治疗至今,疗效评估持续PR,无进展生存期达18月+

影像资料:

2021-3 初始检查胸部CT:

图片1.png

放疗前后胸部CT(放疗前2021-5,左)(放疗后,2021-8,右):

图片2.png

放疗结束后两个月复查胸部CT,疾病进展:2021-10(右)对比2021-8(左)

图片3.png

2021-12 (右)免疫联合治疗2周期后胸部CT,对比2021-8(左)疗效:SD。

图片4.png

改用免疫联合抗血管方案后,复查胸部CT,疗效评定:持续PR

2021-12(左),2022-2(中),2023-4(右)

图片5.png

病例小结

患者左肺鳞癌T4N2M0 ⅢB期,属局晚期难以切除。参照指南推荐拟行同步放化联合免疫巩固治疗。但考虑患者身体状况无法耐受同步放化疗,故换用序贯方案。一线行序贯放化疗后病情缓解,但由于期间出现放射性肺炎,故未行免疫巩固治疗。3个月后复查发现疾病快速进展,考虑放疗疗效有限,后续改行替雷利珠单抗联合化疗治疗2周期,初次疗效评估SD。由于出现轻度纳差乏力及III°白细胞减少,肌酐升高,考虑化疗无法耐受,改用替雷利珠单抗+安罗替尼治疗,免疫治疗至4周期,第二次疗效评估PR,后续持续免疫维持治疗至今,患者疗效评估维持PR,PFS18个月+,且过程中未出现免疫相关不良反应。

微信图片_20230525113826.png

病程回顾

专家点评

王立峰
医学博士,主任医师,教授,研究生导师

南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心副主任

肺癌亚专业负责人

南京鼓楼医院江北国际医院肿瘤科主任

中国抗癌协会国际医疗交流分会常委

CSCO非小细胞肺癌专家委员会委员

中国生物工程学会肿瘤靶向治疗分会常委

中国肿瘤药物临床研究专委会 委员

江苏省整合医学研究会肺癌专委会副主任委员

江苏省医师协会肿瘤化疗与生物治疗医师分会常委

江苏省生物技术协会肿瘤精准医学诊疗专业委员会常委

德国莱比锡圣乔治医院肿瘤中心高级访问学者

美国梅奥医院(MAYO CLINIC)癌症中心临床访问医生

意大利锡耶纳大学医院(AOUS)免疫肿瘤科高级访问学者

美国约翰霍普金斯医院临床访问医生                

本病例患者最初出现症状时未能及时就诊,错过最佳治疗时机,数月后确诊时已失去手术机会,但后续治疗依从性尚可,成功从治疗中获益。作为局晚期不可切除非小细胞肺癌(NSCLC),考虑患者耐受性,初期选择序贯放化疗至疾病缓解,但很快出现复发。后续更换为免疫联合方案,在初次疗效评价SD的情况下,通过坚持治疗获得了长期生存获益,至今疗效评估持续PR,PFS 18个月+。

免疫治疗初始疗效SD需谨慎看待,坚持使用可带来更多获益

患者免疫治疗启动时,先采取替雷利珠单抗联合化疗治疗2周期,疗效评估SD,且由于化疗不耐受,出现不良反应,包括III°白细胞减少等。常规来看,此时部分医师会选择更换治疗方案,但若此患者更换其他方案,可能将错失免疫治疗后续带来的生存机会。免疫检查点抑制剂作用机制在于扼制T细胞与肿瘤细胞的“免疫刹车”,通过重新激活肿瘤特异性CD8+T细胞,对肿瘤进行杀伤,这一过程由于不同患者体质原因所需时间可能也有差异[1,2]。既往研究指出,不同晚期NSCLC患者接受一线免疫治疗至缓解时间(TTR)波动范围可达3-6个月[3-6],通常建议至少接受4周期治疗后,再次进行疗效评估,使得患者自身免疫系统具有充足“预备时间”。

本病例中,考虑患者耐受性问题,将化疗药物更换为小分子抗血管生成抑制剂安罗替尼,而未更换PD-1抑制剂替雷利珠单抗,体现临床医师准确的判断。从结果来看,患者坚持免疫联合方案至4周期,疗效评估终达到PR,且未出现明显免疫相关不良反应,进一步验证了医师的临床判断。

替雷利珠单抗4周期导入+5周期巩固+长期维持的“三阶段”模式为患者带来持久深度缓解,二线治疗亦可生机无限

本次分享的病例中,患者在接受基于替雷利珠单抗的免疫联合方案获得PR后,通过后续巩固治疗获得进一步缓解。根据RATIONALE 304研究发表于2022 CSCO的肿瘤缓解特征探索性分析结果,在≥4周期的导入治疗后,接受巩固治疗可促使已获得缓解的肿瘤进一步退缩,并在巩固治疗≥5周期时,缓解深度有望达到最大,而缓解深度更深的患者,PFS相对更长。并且在该研究中发现,经替雷利珠单抗+化疗治疗获得缓解的患者,75%通过持续治疗使肿瘤进一步退缩,50%肿瘤进一步退缩超15%、20%以上肿瘤进一步退缩超30%。该现象的产生同样与免疫治疗的机制有关,治疗中免疫检查点抑制剂持续消耗,需不断补充以保障免疫治疗效果。这也提示了巩固与维持治疗的重要性[7]

国家卫生健康委员会办公厅印发的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2022年版)》中,亦对替雷利珠单抗的使用明确指出:用药直至疾病进展或出现不可耐受的毒性[8]。在该病例中,由于患者诊断为难以切除的局晚期NSCLC且身体状况不佳,首选了序贯放化疗方案。但治疗不久疾病快速进展,经临床医师及时准确的方案调整,改用替雷利珠单抗联合治疗。虽是二线治疗,但患者在达到PR后,又接受了替雷利珠单抗的巩固及长期维持治疗,最终获得了18个月的无进展生存期,目前依然持续获益中。从临床实践的角度进一步证实了免疫“三阶段”治疗模式的重要性。

总体看来,本病例治疗较为成功,医师在治疗初期疗效评估SD后进行了准确判断,坚持免疫联合治疗方案至4周期再次评估,疗效达PR。后续进行免疫维持治疗,使患者长期获益,PFS至今达18个月。再次体现了免疫疗效评估时机选择以及维持治疗的重要性。免疫治疗作为非小细胞肺癌(NSCLC)不可或缺的重要治疗手段,临床医师更需要熟练掌握其治疗及管理方法,我们也期待未来免疫治疗带给我们更多惊喜。


参考文献

[1] O’Donnell, Jake S., Michele WL Teng, and Mark J. Smyth. Nature reviews Clinical oncology 16.3 (2019): 151-167.

[2] Chen, Daniel S., and Ira Mellman. immunity 39.1 (2013): 1-10.

[3] Paz-Ares, Luis, et al.  New England journal of medicine 379.21 (2018): 2040-2051.

[4] Gandhi, Leena, et al. The New England journal of medicine 378.22 (2018): 2078-2092.

[5] Soria, Jean-Charles, et al. New England journal of medicine 378.2 (2018): 113-125.

[6] Osorio, Juan C., et al. Journal of Clinical Oncology 37.36 (2019): 3546.

[7] Lu, S. , et al. CSCO 2022.

[8] 新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2022年版)



责任编辑:肿瘤资讯-CY
排版编辑:肿瘤资讯-Polin

 

              

版权声明
版权归肿瘤资讯所有。欢迎个人转发分享,其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有内容,须获得授权,且在醒目位置处注明“转自:良医汇-肿瘤医生APP”。
   


2024 ELCC最新热点>>
查看详情

评论
2023年06月29日
梁留峰
叶县人民医院 | 消化内科
疗效评估是影响后续治疗决策的重要一环