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“茵”你而来——【第十五期】肺癌骨转移患者采用因卡膦酸二钠，疼痛症状明显减轻且无明显不良反应

2023年05月15日

来源：肿瘤资讯

骨骼是肺癌血行转移主要部位之一，发生率为30%~40%。肺癌骨转移多表现为溶骨性病变，属于发生骨相关事件（SREs）危险性较高的骨转移类型。高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，同时显著增加死亡风险，生存期明显缩短。因此，在控制原发疾病的同时，积极治疗骨转移显得尤为重要。本期【“茵”你而来】特别邀请中国医学科学院肿瘤医院邓垒教授分享一列肺癌骨转移患者的诊疗病例，由四川大学华西医院薛建新教授对本病例进行精彩点评。

病例介绍

邓垒

副主任医师

国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院
放疗科胸部肿瘤组副主任医师
中国抗癌协会放疗专委会青年委员
中国老年学和老年医学学会老年肿瘤分会委员
华人肿瘤放射治疗协作组放射免疫工作委员会委员
中国人体健康科技促进会肿瘤化疗专业委员会委员
北京肿瘤防治研究会转化医学分委委员
北京肿瘤病理精准诊断研究会青委会委员
擅长肺癌、食管癌和胸腺恶性肿瘤的放射治疗、同步放化疗以及放疗与免疫治疗的综合治疗

基本情况：

女性，55岁

主诉：

确诊左肺鳞癌2周入院。

现病史：

2018年2月患者无明显诱因出现刺激性干咳，无痰，无咯血胸痛等不适，无发热，伴活动后轻微气短，予止咳对症等治疗未见缓解。
2018.3.12就诊当地医院胸部CT，提示左肺下叶肿物伴纵隔多发淋巴结转移。
支气管镜病理：鳞癌。
免疫组化：P40+ ,TTF-1（-）,syn（-），CD56（-），CK5/6（3+），Ki-67（90%），CgA-
2018.3.27 外院病理我院会诊：分化差的癌，支持鳞状细胞癌。

查体：

Kps 90分，浅表淋巴结未触及肿大。

既往史：

否认“肝炎、结核”等传染病史，无“高血压、冠心病、糖尿病”病史，无外伤及手术史。

个人史、家族史无特殊

辅助检查：

2018.2.29 我院CT：左肺下叶肿物，约6.2×4.4cm，远端可见阻塞性改变；纵隔（4L、5、7、8区）及左肺门多发肿大淋巴结，部分融合成成团，考虑转移，大者短径约3.7厘米；双肺多个小结节，肝囊肿。
脑核磁、全身骨扫描、肾上腺核磁均未发现明确转移。

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图1 2018.3胸部CT

诊断：

P左肺下叶鳞状细胞癌：纵隔、左肺门淋巴结转移；肺不张；阻塞性肺炎
诊断分期：AJCC(第8版）pT3N2M0 IIIB期

治疗情况

初始治疗

2018.4~2018.6行吉西他滨1.8 d1，1.6 d8，顺铂40mg d2~4/21天/周期化疗2周期，II度胃肠反应。
2018.5.22复查CT，疗效评价PR；
2018.7.5 CT：
1、左肺下叶肿物，较前增大，约4.3×3.2cm，贴邻左侧斜裂，远端可见阻塞性改变；
2、纵隔（4L、5、7、8区）及左肺门多发肿大淋巴结，部分融合成团，较前增大，现大者约3.5×3.4cm。

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图2 2018.7胸部CT

换药：

2018.8.15~2018.9.15行卡铂+多西他赛+恩度化疗1周期，及卡铂+多西他赛+恩度+PD-1类药物1周期，出现憋气及胸痛症状。
2018.9.25 CT：左肺下叶癌，较前增大，约6.2×6.2cm，远端阻塞性肺不张，左侧胸腔积液增多；纵隔（4L、5、6、7、8、9区）及左肺门多发转移淋巴结，融合成团，较前增大，7区大者短径约4.3cm；左主支气管、左上叶支气管腔狭窄，远端阻塞性肺炎增多。腹部CT、脑核磁未发现明确转移。疗效评价PD。

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图3 2018.9胸部CT

胸部+纵隔淋巴结放射治疗

2018.10.22~2018.11.22行胸部放疗。

放疗靶区：
GTV：左肺下叶原发灶；GTVnd：纵隔（2R、2L、4R、4L、5、6、7、区）及左肺门转移淋巴结
处方剂量：
95% PGTV 40Gy/2Gy/20f
正常组织剂量：
双肺 V20= 23.5% ；双肺V5= 55%
左肺 V20= 57% ；左肺V5= 85%

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图4 胸部放疗靶区

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图5 2018.10.22~2018.11.22胸部放疗

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图6 胸部放疗靶区治疗情况

随访

2020.6 出现腰痛。
2020.8.23 我院PET-CT：左肺下叶肿物，约2.2×1.6cm，较前无明显变化；纵隔（4L、5、7、8区）及左肺门多发肿大淋巴结，大者短径约1.1厘米,较前无明显变化；骨盆和腰椎多发高代谢溶骨性病变。

影像检查

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图7 2020.8 PET-CT

后续治疗

免疫+TP方案
2020.9.10~2020.12.20 行4周期TP方案化疗联合PD1免疫治疗，具体：白蛋白紫杉醇 300mg d1+顺铂100mg d1+百泽安200mg d1，q21d，之后单药百泽安200mg 三周一次维持治疗。
同时予因卡膦酸二钠10mg 骨修复治疗。
疼痛症状明显减轻并稳定。
免疫联合TP方案治疗期间，无相关不良反应发生。
因卡膦酸二钠应用期间，无寒战、发热，肾功能无明显异常；无下颌骨坏死。

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诊疗过程

用药体会与思考

肺癌骨转移患者，存在骨质破坏，使用双膦酸盐，疗效显著；
长周期规范使用因卡膦酸二钠可减轻骨疼痛，促进骨骼恢复，提高患者的生活质量；
初始治疗时常规双膦酸盐类药物，应每月应用一次，通常持续2年；
因卡膦酸二钠肾毒性小，发热率和颌骨坏死的发生风险更低，使用更安全，更适合长期使用。

诊疗小结

肺癌伴骨转移，一线免疫联合化疗，疗效明显，副反应可耐受。
因卡膦酸二钠肾毒性小，适应症广，肺癌患者合并多发性骨质破坏应用后安全有效，副作用小，值得推广。

病例点评

薛建新

教授，博导，博士后

四川大学华西医院胸部肿瘤科
四川省杰青
美国基因与细胞治疗学会（ASGCT）委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤放疗专委会委员
中华医学会放射肿瘤治疗学分会放射生物学组委员
四川省肿瘤学会基因与免疫细胞治疗专委会主任委员
四川省医师协会肿瘤医师分会青委会副主任委员
作为项目负责人承担国家自然科学基金3项
以第一/通讯作者发表SCI论文多篇，包括Nat Med，STTT, Mol Ther，红皮, 绿皮等杂志。

薛建新教授点评：

邓垒教授分享的是一例局晚期非小细胞肺癌病例，该患者抗肿瘤治疗放化疗后发生多发骨转移，出现多处溶骨性病变，患者骨相关事件（SRE）发生率较高、危险性大。双膦酸盐是肺癌骨转移的基础用药，如第三代双膦酸盐因卡膦酸二钠，可与常规抗肿瘤药联合使用。因卡膦酸二钠结构中侧链引用的是抗炎功能的秋水仙碱母核，具有较强的抗骨吸收活性，弱肾靶向性，改善肿瘤炎症微环境等特点。因此，其能减轻骨转移患者的疼痛，预防和延缓SRE，提高患者生活质量，且能够进一步降低恶性肿瘤骨转移的高钙血症，增加骨质密度以及减少代谢紊乱等。通常，肺癌患者影像学检查中提示有骨质破坏或者骨转移时，如无禁忌症，均应推荐使用骨改良药物的治疗，对骨转移严重疼痛的患者，应尽早使用双膦酸盐缓解疼痛。

本例患者疾病表现为骨转移且伴随癌痛，选择免疫治疗+TP的治疗方案，采用因卡膦酸二钠进行保骨治疗，患者疼痛症状明显减轻。因卡膦酸二钠具有抗炎活性，可降低急性期反应的发生率，具有更低的肾毒性、更低的下颌骨坏死发生率的特性。治疗期间，患者未出现明显的寒战、发热、肾功能异常、下颌骨坏死等不良反应，因此，在本例肺癌骨转移患者的治疗决策中采用因卡膦酸二钠进行骨保护是合理且成功的治疗选择。

责任编辑：肿瘤资讯-Nydia
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong