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【免疫双擎开创先例】胃癌伴锁骨上淋巴结转移患者，转化治疗结合卡度尼利单抗效果显著

2023年05月04日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

本次案例的患者为68岁已婚男性，职业为农民，初治主诉情况为反复黑便1月余。诊断为IVB期胃体低分化腺癌，并伴有左侧锁骨上淋巴结转移。转化治疗予以“奥沙利铂+紫杉醇+替吉奥方案化疗4周期。一线治疗予以免疫联合化疗，后于右肺新发结节灶，左锁骨上淋巴结较前增大，评估疾病进展（PD）。予以卡度尼利单抗+紫杉醇（白蛋白结合型）治疗4程，至今疗效评估为部分缓解（PR）。整个治疗过程患者对不良反应耐受，实现了预期获益，延长了患者的生存期，创新双抗药物卡度尼利单抗的疗效又一次在真实世界中得到了验证。

赵成

肿瘤内科副主任医师

安庆石化医院肿瘤科，肿瘤学硕士
安徽省医师协会临床精准医疗专业委员会第一届委员会委员
安徽省临床肿瘤学会皖江肿瘤协作委员会第二届委员会委员
安徽省微量元素科学研究会慢性病防治专业委员会委员
安庆市、东至县医疗保障局医疗保障专家库专家组成员
安庆市基本医疗保险特殊药品专家库专家组成员
安庆市失能评定专家库专家组成员
安庆市血液病联盟常委
2014年至2015年在复旦大学附属肿瘤医院进修学习
第一作者在北大中文核心期刊发表论文一篇

病例介绍

一般资料

患者为68岁已婚男性，职业为农民，入院时间是2021年3月21日。患者初治主诉情况为反复黑便1月余，既往否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。否认吸烟饮酒史，否认疫区、疫水接触史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。适龄结婚，育2女1子，配偶及子女体健。否认家族遗传病史。

检查资料

入院检查 患者入院后专科检查显示身高165cm，体重55kg，体表面积1.63m²，ECOG评分：1分。查体：血压（BP ）116/70mmHg ，血氧饱和度（SpO2） 98% ；神志清，精神可，颈软，左侧锁骨上可及直径约1cm大小肿大淋巴结，双肺呼吸音清晰，未及干湿性啰音，心率：74次/分，律齐，心音正常，未及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿NS（-）。

实验室检查 血常规：白细胞6.16×10⁹/L，红细胞4.08×10¹²/L，血红蛋白10⁹g/L，血小板3.12×10⁹/L；生化：谷丙转氨酶20.2U/L，谷草转氨酶20.3U/L，肌酐80.7umol/L，尿酸469.6umol/L，总胆固醇8.28mmol/L，血糖5.64mmol/L。肿瘤标记物：CA199、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA125、鳞状细胞癌抗原（SCC）均未见特殊异常，术前免疫8项及凝血功能未见异常。

影像学检查 甲状腺+颈部淋巴结彩超（2021年3月23日）显示 1.甲状腺双侧叶结节，TI-RADS分级为2-3级 2.左侧锁骨上窝淋巴结肿大（13mm×9mm）；头胸部CT平扫+腹部CT增强（2021年3月23日）显示1.腔隙性脑梗塞，建议必要时MR检查2.两肺索条灶及右肺钙化灶，随访3.胃壁增厚，请结合临床4.左肾囊肿；胃镜（2021年3月24日）：胃体病变（皮革胃？），萎缩性胃炎（C1）；颈胸腰椎MR平扫（2021年3月24日）显示1.颈椎退行性变伴颈3-4、颈4-5、颈5-6、颈6-7椎间盘突出2.胸椎MRI平扫未见明显异常3.腰椎退行性变伴腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出4.随访。

图片1.png 图1、治疗前胃镜、病理检查结果

图片2.png 图2、治疗前PET-CT、基因检查结果

根据检查结果诊断为1.胃体低分化腺癌（cTxNxM1，IVB期，Her-2阴性）2.左侧锁骨上淋巴结转移。

治疗经过

2021年3月24日胃镜病理示低分化腺癌，颈部淋巴结彩超及PET-CT均提示左侧锁骨上淋巴结转移，临床分期IV期，经多学科专家会诊，暂无手术指征，拟行术前转化治疗，分别于2021年3月29日至6月3日予以“奥沙利铂150mg d1+紫杉醇（白蛋白结合型）400mg d1+替吉奥60mg bid d1-14”方案化疗4周期。

图片3.png 图3、2021年3月23日、5月11日影像疗效评估检查

图片4.png 图4、治疗前胃镜、病理检查结果

一线治疗 2021年6月3日复查胃镜病理示：结合免疫组化标记，慢性浅表性胃炎伴活动性重度糜烂，腺体灶性肠化，未见癌组织。拟术前评估，2021年6月12日复查PET-CT提示左侧锁骨上淋巴结存在，腹腔多发淋巴结，考虑新发淋巴结，评估PD，故于2021年6月25日至8月27日予以“信迪利单抗200mg d1+紫杉醇（白蛋白结合型）400mg d2+替吉奥60mg bid d2-15”免疫联合化疗4周期。

图片5.png 图5、2021年6月PECT检查结果

图片6.png 图6、2021年5月11日、8月26日影像疗效评估检查

维持治疗 2021年9月17日至2022年4月17日期间，予以信迪利单抗200mg d1+替吉奥60mg bid d1-14维持治疗11程。2022年5月8日因肌酐升高予以信迪利单抗200mg d1+替吉奥40mg bid d1-14。2022年6月3日因肌酐持续升高停止口服化疗，予以信迪利单抗单药免疫，替吉奥停用1周期后复查肌酐正常。2022年6月24日、7月19日予以信迪利单抗200mg d1+替吉奥40mg bid d1-14治疗2程，后再次出现肾损害，故2022年8月10日至10月15日信迪利单抗200mg单药免疫4程。

图片7.png 图7、2021年至2022年各阶段影像学评估疗效结果

图片8.png 图8、2022年各阶段影像学评估疗效结果

图片9.png 图9、2021年11月胃镜、病理检查报告

二线治疗 2022年11月4日复查胃镜肿瘤复发，右肺新发结节灶，左锁骨上淋巴结较前增大，评估PD，查肌酐282.5umol/L，在家属同意接受肾脏替代治疗前提下，于2022年11月9日至2023年3月24日予以卡度尼利单抗375mg d1+紫杉醇（白蛋白结合型）200mg d2治疗4程。（备注：2023年1月～2月因感染新冠肺炎中断治疗）

图片10.png

图片11.png 图10、2022年11月胃镜检查结果图片12.png 图11、2022年影像学检查结果对比图片13.png 图12、2023年影像学检查结果对比

在治疗的整个过程中，患者也发生了一些不良反应，但总体处在可控范围内。

图片14.png 图13、患者血细胞变化图片15.png 图14、患者肾功能变化图片16.png 图15、患者甲状腺功能评估

全程回顾

2021年3月22日患者确诊晚期转移性胃癌，无手术指征。予以术前转化治疗化疗。2021年6月25日晚期一线治疗，患者出现腹腔淋巴结转移，评估PD，予以PD-1联合化疗。2022 年11月9日予以晚期二线治疗，复查胃镜肿瘤复发，肺部转移，评估PD。予以卡度尼利单抗联合化疗，至今评估为PR。

专家点评

季楚舒

主任医师、硕士生导师、教授

中国科学技术大学附属第一医院
中华医学会肿瘤学分会肿瘤支持康复治疗学组委员
安徽省肿瘤内科学会常务委员会
安徽省抗癌协会常务理事
安徽省抗癌协会食管癌专业委员会副主任委员
安徽省抗癌协会中西医结合治疗专业委员会副主任委员
安徽省抗癌协会肝癌专业委员常务委员
安徽省抗癌协会姑息治疗专业主任委员
中国抗癌协会姑息治疗专业委员

根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）最新发布的癌症监测数据显示，我国胃癌新发病例数约占全球胃癌发病总数的44％，死亡率约占全世界的50％^[1]。淋巴结转移为胃癌最常见的转移方式，可见于胃癌病程各个阶段，是影响胃癌预后的重要原因之一^[2]。基于淋巴结转移数目和解剖位置的胃癌淋巴结转移分期（Ｎ分期）是最常见的预后评估和诊断分期方式^[3]，围绕Ｎ分期的研究至今仍在不断进行优化完善。本案例中的68岁男性患者，诊断为IVB期胃体低分化腺癌，HER2阴性，伴有左侧锁骨上淋巴结转移。医生综合判断决定采取术前转化治疗，予以“奥沙利铂+紫杉醇+替吉奥方案化疗4周期，在临床实践中正确筛选晚期胃癌转化治疗的适宜对象是提高疗效的关键^[4]，AIO-FLOT3研究提出局限性远处转移的晚期胃癌应是转化治疗的重点对象，尤其经过术前化疗并施行R0切除术后能明显改善病人的预后^[5]。为了进一步验证AIO-FLOT3研究的结论，该作者又开展了AIO-FLOT5研究，一项前瞻性多中心随机Ⅲ期临床研究进一步明确了，胃癌局限性远处转移的腹腔外淋巴结转移包括有锁骨上或颈部淋巴结转移。随后，该患者在一线治疗后于右肺新发结节灶，左锁骨上淋巴结较前增大，评估PD。卡度尼利单抗作为我国自主研发的双特异性抗体，可以同时结合PD-1和CTLA-4，或可为这一难题带来更完善的解决方案。经医生评估后，予以卡度尼利单抗375mg d1+紫杉醇（白蛋白结合型）200mg d2治疗4程，至今评估为PR。整个治疗过程患者对不良反应耐受，实现了预期获益，延长了患者的生存期。总体来看本例晚期胃癌HER2-患者，初始化疗3个月肿瘤进展，联合免疫治疗肿瘤控制一年余，再次进展，用卡度尼利单抗联合化疗肿瘤控制，治疗效果良好。在此提醒大家，用药时要充分考虑患者的肾损害与免疫治疗的相关性，后期可以考虑抗血管生成治疗、肾脏替代治疗。

参考文献

1. Cao W, Chen HD, Yu YW, et al. Changing profiles of cancer burden worldwide and in China: a secondary analysis of the global cancer statistics 2020. Chin Med J (Engl). 2021 Mar 17;134(7):783-791.
2. Zhu Y, Fang X, Wang L,et al. A Predictive Nomogram for Early Death of Metastatic Gastric Cancer: A Retrospective Study in the SEER Database and China. J Cancer. 2020 Jul 14;11(18):5527-5535.
3. 朱志,杜雨薇,刘福囝,高鹏,王振宁.淋巴结转移在胃癌预后中的评价[J].腹部外科,2021,34(03):179-183+188.
4. 朱正纲.依据临床循证医学研究探讨晚期胃癌的转化治疗[J].中国实用外科杂志,2023,43(01):71-76.
5. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C,et al. Effect of Neoadjuvant Chemotherapy Followed by Surgical Resection on Survival in Patients With Limited Metastatic Gastric or Gastroesophageal Junction Cancer: The AIO-FLOT3 Trial. JAMA Oncol. 2017 Sep 1;3(9):1237-1244.

责任编辑：肿瘤资讯-Kate
排版编辑：肿瘤资讯-Wendy

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