乳腺浸润性小叶癌（ILC）是第二常见的组织学乳腺癌亚型，但目前尚缺乏ILC特异性临床试验。转化研究发现了免疫相关的ILC亚群，并在小鼠ILC模型中，观察到免疫检查点阻断和铂之间的协同作用。
Nature Cancer (IF= 23.177) 期刊于近期发表了一篇探索阿替利珠单抗联合卡铂免疫诱导治疗转移性乳腺浸润性小叶癌的研究，结果表明通过GELATO试验发现，ILC特异性临床试验具有可行性，阿替利珠单抗联合卡铂具有良好的抗肿瘤活性，尤其在三阴性ILC (TN-ILC)患者中，此外，本研究为ILC特异性临床试验的设计提供了参考[1]。
ILC是乳腺癌中较为常见的病理学类型，占所有乳腺癌的10%~15%。大约 80%~90% 的原发性 ILC 表达雌激素受体（ER），具有luminal A 表型，可被认为是典型的 ILC。在ILC中，大约5%为TN- ILC。
ER+转移性ILC比ER+非特殊类型( NST )转移性乳腺癌更倾向于转移至胃肠道和骨[2,3]，且患者的总生存期更差[4]，提示需要专门针对 ILC 的新治疗方式。 CDK4/CDK6抑制剂联合内分泌治疗是ER+转移性ILC患者的有效治疗方式，但一旦患者对内分泌治疗产生耐药性，目前尚无其它有效的治疗方式。
然而，迄今为止，ILC患者在乳腺癌临床试验中的代表性不足[5]，且缺乏专门针对ILC的临床试验报告。
研究表明，基于转录组学分析，ILCs的一个亚组可以被表征为免疫相关，其具有高水平的免疫相关基因，免疫检查点表达和淋巴细胞浸润[6-8]，这表明一部分ILCs可能获益于免疫检查点阻断（ICB）。先前的数据表明铂类化合物和ICB在ILC基因工程小鼠模型中具有协同作用[9]。
为了分析卡铂单独使用和与抗PD-L1联合使用的免疫调节作用，本研究分析了转移性病灶纵向活检的循环和肿瘤微环境中的免疫细胞。除PD-L1表达、基质肿瘤浸润淋巴细胞（sTIL）和CD8+T细胞水平外，本研究还使用了反卷积算法和特异性免疫相关基因特征来分析对各种T细胞群和癌症-免疫周期其他元素的影响。此外，本次研究还分析了配对的原发肿瘤和转移病灶，以揭示ILC疾病进展过程中免疫景观的差异。
GELATO试验是最早报道的专门针对ILC患者的临床试验，故此次研究的结果能为转移性ILC的临床试验提供见解。
方法
GELATO是一项在荷兰四个中心开展的II期、单臂、多中心临床试验（NCT03147040），旨在评估卡铂联合阿替利珠单抗（抗PD-L1）在转移性ILC患者中的疗效。小叶组织学信息需要从通过E-cadherin 免疫组织化学 (IHC) 染色阴性或异常的转移性病灶的活检中获取。
此次研究的对象为患有转移性或不可治愈的局部晚期ILC。纳入本次研究的对象需接受12个周期的卡铂[曲线下面积(AUC) : 1.5mg/ ml/min, qw]联合阿替利珠单抗（1200mg固定剂量, q3w, 从卡铂的第3个周期开始）治疗（图1）。
图1 GELATO 试验治疗方案
结果
最终23例患者纳入分析。研究对象年龄中位数为60岁（表1）。
表1 研究对象的基线特征
疗效
23 例患者中有 4 例患者出现部分缓解，客观缓解率(ORR)为17%（95%CI: 5%~39%）。两例患者病情稳定，临床获益率为26%（95%CI:10%~48%）（表2），在这6例患者中，4例为TN-ILC（图2）。
表2 研究对象的疗效分析
图2 纳入所有研究对象的 Swimmer’s 图
中位随访23.8个月，中位总生存期为54.4周。无论是对24周后存活的患者进行分析(HR: 0.13; P= 0.07），还是使用时间依存Cox模型对研究对象进行分析（HR: 0.26; P=0.108），均可以发现有临床获益的患者比没有临床获益的患者的生存结局更好（图3）。
图3 无临床获益与有临床获益患者的总生存期对比
毒性反应
卡铂和抗PD-L1通常耐受性良好，分别有26%和48%的患者未发生任何治疗相关不良事件。卡铂治疗最常见的不良事件是中性粒细胞减少，发生在48%的患者中。抗PD-L1治疗会导致17%的患者天冬氨酸氨基转移酶升高，此次研究中只有1例患者出现升高，需要皮质类固醇治疗。
1例患者出现免疫相关性肌痛和纵隔淋巴结免疫相关结节样反应，细胞学证实肉芽肿性炎症，随后患者出现声音嘶哑。该患者随即停用抗PD-L1治疗，接受类固醇治疗。
临床获益的探索性关联
TN-ILC患者的临床获益率显著高于ER+ ILC患者 (P = 0.008)（图4）。
图4 研究对象在不同亚组间的临床获益率
PD-L1+肿瘤(免疫细胞表达>=1% , SP142)患者临床获益率较高，但这并无统计学意义。值得注意的是，持续缓解的患者具有高水平的基质CD8+细胞（50%）和相对较高的免疫相关基因表达，这表明，尽管在ILC中很少见，但具有高度免疫浸润的患者可以从ICB中获益。
原发性肿瘤向转移瘤的肿瘤-免疫演变
为了研究ILC中配对的原发病灶和转移灶之间免疫景观的演变，本次研究收集了原发肿瘤及其局部复发情况。本研究观察到转移灶中的sTIL水平( P= 0.03)略高于原发病灶，但这并不伴随PD-L1和CD8+ T细胞的显著增加（图5-图7）。
图5 配对原发性肿瘤、复发和转移中sTIL的百分比
图6 CD8+T细胞在基质区的百分比
图7 转移性病灶中具有临床获益和PD-L1表达的患者百分比
治疗介导的循环免疫细胞变化
一些循环免疫细胞群可能受到ICB的影响，导致耗竭的T细胞和嗜酸性粒细胞增加或中性粒细胞与淋巴细胞比率降低。为了在ILC中研究这一点，本研究通过流式细胞术在基线、卡铂治疗期间和卡铂联合抗PD-Ll治疗期间表征了新鲜血液中免疫细胞群的绝对计数。在卡铂治疗的两个周期后，在循环免疫细胞中未观察到重大变化，但在采用卡铂联合抗PD-Ll治疗后，本研究观察到中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞与淋巴细胞比率的显著降低，这可能与累积卡铂效应有关（图8）。
图8 通过流式细胞术评估的循环免疫细胞中卡铂联合抗PD-L1治疗后log2（倍数变化）相对于基线的火山图
治疗诱导的肿瘤微环境变化
此外，本研究还评估了在经历了卡铂联合抗PD-L1治疗后，ILC转移瘤的肿瘤微环境的变化。使用CIBERSORTx（一种计算免疫细胞亚群的算法与软件工具）免疫细胞反卷积，本研究观察到在抗PD-Ll治疗期间CD8+T细胞有增加，这在具有持久应答的患者中更明显（图9）。 sTIL水平则基本上未受此影响（图10）。
图9 在两个周期的卡铂治疗后及两个周期的抗PD-L1联合卡铂治疗后采集的连续活检中的CD8+ T细胞的基因表达评分
图10 转移灶连续活检中的sTIL百分比
结论
尽管此次试验受限于样本量小和缺乏对照组，但鉴于支撑GELATO试验的强大的临床前理论基础，此次试验依然具有探索意义。本次研究发现卡铂联合抗PD-L1的治疗方案可以诱导部分ILC患者的临床反应和免疫反应。其中，大部分反应是在TN-ILC患者中观察到的，这强调三阴性乳腺癌患者无论组织学亚型如何，都应考虑ICB。此次研究为ILC特异性临床试验的设计和开展提供了参考和借鉴。
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