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CSCO指南会抢先看！王风华教授：指南更新综合多维度考量胃癌治疗突破未来可期

2023年04月20日

来源：肿瘤资讯

为积极推动我国临床肿瘤学事业的发展、提高临床肿瘤医师的临床与科研水平，进一步促进中国临床肿瘤学会（CSCO）诊疗指南的制定和推广，由中国临床肿瘤学会和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2023年CSCO指南会将于4月21-22日在广州召开。胃癌作为消化道肿瘤中重要板块，其相关指南更新要点备受关注且对其进行深度剖析将有助于进一步明确临床诊断及管理规范化策略。【肿瘤资讯】特邀中山大学肿瘤防治中心王风华教授就本次更新亮点、胃癌治疗进展及未来发展趋势发表独到见解与思考。

专家简介

王风华

主诊教授，博士

中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科主任医师
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会副主委
中国抗癌协会肿瘤支持专业委员会副主委
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员
CSCO胃癌专家委员会常委兼秘书
CSCO胰腺癌专家委员会委员
广东省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会副主委
广东省抗癌协会胰腺癌专业委员会副主委

多维考量 CSCO指南更新体现引领性

王风华教授首先指出，基于胃癌循证医学的规范化治疗尤为重要。众所周知，胃癌是特色瘤种，是中国高发的瘤种之一，中国胃癌群体与西方胃癌群体存在差异，与同为亚洲的日韩胃癌人群也存在一定差异，比如在流行病学、肿瘤分子特征、肿瘤免疫环境、生物学行为及临床实践等多方面，也见于临床研究种族亚组分析的结果上。所以，中国胃癌的治疗仅参考外国指南或基于非中国人群研究数据是有所不足的。近年来，随着中国胃癌诊疗水平的提高，越来越多的中国之声闪耀国际学术舞台，在新版胃癌指南编写过程中越来越多融入基于我国原创性研究成果的医学证据及专家共识，尤其是胃癌靶向治疗和免疫治疗方面。

入选证据的考量，首要原则需遵循CSCO指南编写规范。入选指南医学证据呈现包括两个层次，首先，核心内容以表格和注释形式同时呈现；其次，部分进展在表格中未呈现，见于注释内容。表格里的内容是严格遵循指南编写规范下的推荐，除关注临床研究阳性结果外，还需考虑药物可及性、安全性、适应证的获批、经济效益及社会效益等，这些考量与专家共识密不可分。

第二个原则，CSCO胃癌指南旨在推进我国胃癌诊疗水平，不仅强调规范性，还需具备先进性和引领性。通过推动胃癌指南更新，反映目前胃癌的临床诊疗特点、新型治疗药物及新技术对胃癌带来的治疗突破。部分前沿研究进展会以注释内容呈现，如针对CLDN18.2靶点的zolbetuximab，其研究成果可见两项III期国际大型研究数据的公布（涵盖中国人群），目前暂未获批适应症；其他靶向CLDN18.2蛋白的药物如ADC和嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）免疫疗法，国内自主研发且针对我国胃癌人群数据也很亮眼。此外，除治疗药物的相关进展，在治疗策略方面，免疫疗法在早期胃癌探索尚无大型III期临床结果公布，因此尚未形成标准治疗但很多早期探索显示应用前景良好，或者PDL1检测指导价免疫治疗争论等相关内容以注释形式呈现，引起关注和鼓励探索。

未来可期新型靶向药物不断涌现

王风华教授表示，近年来胃癌的进展主要聚焦于分子靶向治疗药物和免疫治疗药物，包括基于新靶点的识别和药物研发，新型靶向药物的出现如抗体类药物的突破，双抗、抗体药物偶联物（ADC）等均得到临床关注，特别是ADC药物在胃癌的疗效有目共睹。靶向进展也体现在新的组合治疗方式，靶向联合化疗之外，靶向+免疫、靶靶联合、靶向联合免疫+化疗强强组合在探索之中。

HER2靶点仍是引领胃癌靶向治疗的关键性重要标志物之一，ADC药物带来许多突破和新期许的突破，如克服曲妥珠单抗耐药问题，打破传统HER2阳性人群定义，看到HER2低表达群体获益于该疗法。更重要的是三线治疗中，ADC药物疗效数据明显优于其他获批三线适应症药物，所以今年指南更新把维迪西妥单抗针对Her-2阳性胃癌的三线治疗作为优先推荐。
未来，靶向HER2 ADC药物布局从后线到一线、甚至前移到早期胃癌的围手术期，从单药到联合治疗等。

CLDN18.2蛋白在胃癌中的高表达，与肿瘤的发生发展有非常重要的相关性。Zolbetuximab佐妥昔单抗)联合化疗一线治疗的FASTII期研究取得阳性结果，随后SPOTLIGHT、GLOW 两项III期研究达到主要终点且数据公布，针对CLIND18，2过表达患者，化疗联合佐妥昔单抗优于单纯化疗，期待适应症的获批，然而CLDN18.2尚无统一的检测手段、判读标准，靶向Claudin18.2的其他单抗类药物如双特异抗体类、ADC药物等在胃癌的I-II期探索看到了很好的初步疗效。针对新型靶点的抗体类药物在胃癌领域中的布局，后续应如何优化治疗值得进一步关注。《2023 CSCO胃癌诊疗指南》也将此部分进展更新至注释内容当中，希望以此鼓励更多研究者和国内药企针对这些新型靶向药开展临床研究，同时也鼓励患者参加临床试验，以期更好地为胃癌的诊治提供临床决策与证据支持。

另外，其他在研靶点的新药在胃癌领域的探索也卓有成效，如靶向FGFR2融合扩增、DKK1、cMET、FAK靶点的治疗药物已初见端倪；2023美国国立综合癌症网络（NCCN）胃癌指南新增达拉菲尼+曲美替尼治疗BRAF突变的胃癌人群；针对RET基因融合阳性肿瘤推荐赛普替尼；很多泛肿瘤的biomarker在胃癌治疗中已进行初步探索。所以，随着更多匹配靶向药物的研发成功，我们胃癌的分子分型治疗不仅仅局限于Her-2阳性胃癌、dMMR胃癌，CLIND182过表达胃癌等，未来胃癌的分子分型治疗将越来越细化、越来越精准。

卓有成效围手术期免疫治疗进入新阶段

免疫治疗是胃癌治疗的未来发展方向，其在晚期胃癌领域中已从疗效扩展至更深层的治疗，目前已成为胃癌的标准治疗策略。基于安全有效的免疫联合策略，期待局部晚期胃癌或早期胃癌围手术期免疫治疗探索为患者带来更多生存获益。截止目前尚未有针对胃癌围手术期免疫治疗的大型III期研究结果出炉，但众多II期临床结果可见免疫联合治疗方案在肿瘤切除率、肿瘤降期、完全缓解率（CR）及安全性方面的良好应用前景。

CheckMate-577研究在胃食管交界处胃癌中的治疗价值填补了临床指南中的空白，对于接受新辅助放化疗，术后未达完全病理学缓解（pCR）的患者，行纳武利尤单抗辅助治疗可改善患者生存，对于胃癌根治术后化疗+PD-1单抗辅助治疗的III期研究Attraction 05研究结果为阴性。未来胃癌围手术期免疫治疗决策能否延长患者生存，真正为患者带来获益，仍需基于大型III研究结果的高水平证据的落地，以改写胃癌临床实践。与晚期胃癌治疗相比，胃癌围手术期免疫治疗存在更多挑战。后续应如何应对这些挑战，未来胃癌围手术期免疫治疗探索有待关注，也体现着未来胃癌免疫治疗的引领趋势。

首先，精准治疗时代下，免疫生物标志物的指导能否细分胃癌围手术期免疫治疗的获益优势人群值得思考。2022年美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤大会（ASCO-GI）上，一项II期临床研究探讨了对于dMMR局部晚期胃癌术前纳武利尤单抗和伊匹单抗双免组合，术后单免纳武利尤单抗辅助治疗的疗效与安全性。结果显示，新辅助治疗后50%以上患者达到CR，这意味着半数CR患者或许可避免手术，期待这一结果成为胃癌患者带来新突破。

其次，对于胃癌患者而言，95%以上为错配修复完整（pMMR）人群，免疫单药治疗不够，多以联合治疗策略为主，如化疗联合免疫。随之产生问题就是围绕手术，化疗、免疫、靶向、放疗等多手段如何优化组合布局，保证安全性基础上获得疗效最大化。这涉及具体的治疗策略探讨，比如如何联合免疫，是双免联合抑或单免联合，免疫治疗药物选择PD-1单抗或PD-L1单抗，化疗方案选择及不同治疗手段介入时机及治疗时长等。目前，对于局部晚期胃癌的免疫治疗，不同治疗策略的探索研究正在进行中，为后续研究的开展起到良好的提示和指引作用。

再者，晚期胃癌患者的肿瘤组织标本的获及性较难且胃癌治疗的biomarker具有时空异质性。因此，早期胃癌围手术期免疫治疗探索，针对术前和术后肿瘤组织和血液标本获取开展的转化研究，既可从机制上深入洞察，又可促进精准临床研究的开展，为胃癌免疫治疗带来的真正意义上的突破。

胃癌发病率居高不下，治疗难度极大，化疗正面临瓶颈，靶向药物、免疫治疗药物的进展改变了胃癌的治疗格局，使得胃癌的治疗进程迈出了新步伐。期待未来更多高级别的临床证据公布以有效改写临床实践，使胃癌患者重拾新生！

责任编辑：肿瘤资讯-Cynthia
排版编辑：肿瘤资讯-qin.hu

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指南更新综合多维度考量，更贴近实际。

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