乳腺癌作为威胁全球女性健康的头号杀手，其治疗理念已逐步转化为多学科协作的精准治疗模式，给患者带来了长期可持续的高质量生存获益。为进一步加快我国乳腺癌多学科诊疗模式的发展，罗氏为国内广大乳腺肿瘤专家精心打造了“愈见实例派—乳腺癌MDT交流会”系列活动。本期交流会特邀复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授和复旦大学附属中山医院张宏伟教授，携手领衔国内顶尖乳腺癌MDT诊疗团队，谆谆教诲乳腺癌临床诊治要义精粹，悉心绘就多学科精准治疗宏伟蓝图。
图1.复肿乳腺癌MDT团队&复旦中山乳腺癌MDT团队
会议伊始，邵志敏教授和张宏伟教授分别致开场辞，高度肯定了本次会议的学术价值。邵志敏教授指出MDT多学科诊疗在乳腺癌全程治疗中有着不可或缺的重要作用，多学科团队需要不断更新知识储备和开拓思维视野，广大年轻医生也需要在临床诊疗和切磋学习上茁壮成长，将乳腺癌综合诊疗水平提升到更高的维度。张宏伟教授表示本次会议云集了乳腺癌多学科诊疗领域的精兵强将，深入剖析和探讨了乳腺癌临床诊疗中的痛点和难点，希望两支MDT团队能够在思想交流和观点切磋中碰撞出更多火花。
复旦大学附属中山医院MDT团队病例分享：一例三阳性早期乳腺癌病例
在复旦大学附属中山医院朱玮教授的主持下，复旦大学附属中山医院范越教授为我们分享了一例三阳性早期乳腺癌合并左侧卵巢畸胎瘤的病例。
图2.病例1治疗经过
三阳性乳腺癌患者的新辅助治疗方案如何选择？如何规范保腋窝和前哨淋巴结活检？
乳腺外科综合治疗范蕾教授表示新辅助治疗在三阳性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌的诊疗中具有重要作用。本例晚期三阳性患者淋巴结转移相对较多，符合新辅助治疗的指征。新辅助治疗方案需遵循化疗例如紫杉卡铂联合双靶的治疗原则，并根据疗效动态调整方案，在疗效欠佳时可选择方案更换或手术治疗。
乳腺外科朱玮教授补充道三阳患者的新辅助治疗，指南上推荐TCBHP方案。临床实际当中，年轻、耐受性较好患者我倾向于选择指南推荐的标准治疗，但如果患者年纪偏大、耐受性差，可以考虑会相对温和的THP的方案。
乳腺外科黄亮教授认为对于新辅助治疗疗效显著的患者，应在尊重患者意愿的前提下尽可能完成足量足疗程的标准治疗。新辅助治疗后保腋窝的指征相对严格，要求患者淋巴结转移病灶由cN1退缩为cN0，且放置定位夹、实施双靶双示踪等。
如何制定术后辅助放化疗方案？
病理科罗荣奎教授指出科学规范的病理评估在乳腺癌新辅助治疗中扮演着重要角色，目前临床上多采用MP评分和RCB评分，两者各有优缺点。本例患者术后病理示少量高级别导管原位癌残留，两个评分系统中提示病理完全缓解,因此不存在争议，而当患者在两个评分系统下结果不一致时，需要仔细考量。
病理科毕蕊教授指出新辅助治疗后病灶残留少量导管原位癌和无任何癌组织残留在生存预后方面的价值具有一致性。在药物治疗的刺激下，部分高级别导管原位癌可能会形成巢状或团块状肿瘤，病理科医生需要进行免疫组化以明确病灶性质，实现精准判别。
乳腺外科综合治疗范蕾教授表示本例患者术前新辅助治疗达到pCR,术后应充分遵循患者治疗意愿，推荐完成足疗程的化疗联合双靶治疗，或双靶联合内分泌强化治疗。对于nearly-pCR和non-pCR患者，术后可予以T-DM1辅助强化治疗。
放疗科马金利教授提出放疗方案的制定应综合考虑患者新辅助治疗前后的临床病理特征，本例患者术后可采用大范围的常规分割放疗，对瘤床、内乳区及锁骨上下区进行加量，并予以呼吸控制技术保护心脏功能。质子治疗等新兴技术能够显著降低治疗的不良反应。
该患者是否需要基因检测？如何制定强化治疗方案？
乳腺外科综合治疗马林晓曦医生表示基因检测对于新辅助治疗具有重要的指导意义，通过检测BRCA1/2、PIK3CA等一系列基因突变，临床医生能够更加精准地作出诊疗决策，为乳腺癌全程治疗中用药方案的排兵布阵提供有力保障。
乳腺外科综合治疗范蕾教授认为新辅助治疗后pCR患者的生存预后与疗前临床分期具有密切联系。考虑到来那替尼在新辅助治疗后pCR人群中的循证医学证据相对较少，本例患者术后应在双靶治疗的基础上接受卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂的内分泌强化治疗。
章节小结
复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授总结道，本场案例围绕早期三阳性乳腺癌，向我们揭示了乳腺癌个体化治疗的现状，激励广大临床医生精益求精，力争将患者的获益最大化。邵志敏教授强调，科学规范的乳腺癌临床分期对后续治疗的方案制定具有奠基性作用，临床医生应根据不同分期选择合理的治疗与评估手段。新辅助治疗在未来应打造疗效引导的治疗模式，根据患者的疗效反应动态调整治疗方案。此外，新辅助治疗后保腋窝等治疗手段目前仍存在争议，临床医生需秉持审慎严谨的态度去挖掘乳腺癌治疗的新方法，通过基因检测等一系列精准治疗手段探索更多的治疗靶点。乳腺癌MDT多学科团队需要积极跟进临床前沿进展，以开放进取的姿态不断打磨升级临床诊疗技术，真正实现乳腺癌精准治疗。
复旦大学附属肿瘤医院MDT团队病例分享：一例HR+晚期乳腺癌病例
在复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授的主持下，复旦大学附属肿瘤医院马林晓曦医生为我们分享了一例HR+晚期乳腺癌病例。
图3.病例2治疗经过
如何解读该患者的影像检查结果？
放射科路欣教授表示本例患者MR检查结果提示肝脏多发占位，肿块直径较大，应重点观察病灶的形态、大小、边界以及信号增强等。肝转移和原发性肝癌的影像鉴别应综合考量患者的既往病史和不同信号下的病灶形态。
乳腺外科朱玮教授表示科学规范的肝脏穿刺能够给患者的方案制定提供有力保障，介入超声引导下的肝穿刺能够对复杂病灶进行取材，提供更多的临床病理信息。对于难以穿刺的患者，可采用标记雌激素受体的PET-CT进行辅助诊断。
如何制定一线治疗方案？
肿瘤内科徐蓓教授指出本例患者需要首先排除是否存在肝脏原发病，并对肝功能进行全面评估，以明确是否存在内脏危象。根据患者的肝脏功能、治疗耐受性以及整体的肿瘤负荷，可酌情予以患者CDK4/6抑制剂联合化疗，或行单药化疗。
乳腺外科朱玮教授表示传统观点均认可化疗在乳腺癌肝转移中的治疗作用，但参考RIGHT Choice等临床研究的最新进展，本例患者或可选择CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，且CDK4/6抑制剂疗效佳，副反应小，能够达到晚期治疗细水长流的治疗目的。
乳腺外科黄亮教授提出非内脏危象的患者可以选择CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，具有内脏危象的患者则可选择化疗。如何对激素受体阳性HER2阴性乳腺癌患者进行分层治疗，采用生物标志物筛选内分泌治疗敏感的病人，是目前乳腺癌治疗领域的重要议题。
影像科肖勤教授指出根据RECIST标准，若靶病灶在治疗后出现散在分裂，疗效评估时应测量主病灶和周围散在病灶的最大径之和，从而实现规范判别。对于骨转移的非靶病灶评估，临床医生可优先选择CT检查，以排除MR检查中可能存在的假阳性。
CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗进展后，二线治疗如何选择？
肿瘤内科徐蓓教授指出该患者的PFS相对较短，提示可能存在内分泌治疗耐药。后续治疗应综合考量患者的肝脏病灶状态、肿瘤负荷以及是否存在内脏危象，可优先选择化疗，或评估更换另一种CDK4/6抑制剂以及加入ADC类药物临床试验的可能性。
乳腺外科朱玮教授表示相较于HER2阳性乳腺癌，Luminal型晚期乳腺癌患者的治疗选择相对较少。本例患者在一线CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗失败后，可进行基因检测，以明确是否存在致病性突变，从而针对性的给予靶向药物治疗。
放化疗科刘娟教授提出该患者肝脏部位肿瘤负荷较大，需要排除梗阻性黄疸、肠梗阻等恶性事件，保证治疗的顺利进行。对于存在疼痛、承重骨转移、破骨性转移以及周围伴有软组织影的患者，可予以放疗。若患者存在脊柱骨折风险，可联同骨科进行外科手术干预。
乳腺外科朱玮教授表示再次明确患者的病理及免疫组化状态，通过测序寻找治疗靶点，能够给治疗方案的制定提供有力依据。若患者后续穿刺结果提示存在HER2低表达，可考虑予以T-Dxd治疗，进一步改善生存获益。
乳腺外科黄亮教授提出治疗方案的制定需要考虑患者疾病状态、治疗意愿和药物可及性。本例患者一线CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗失败，在完善相关检查后，若患者存在HER2低表达，可推荐其加入相关临床试验，或换用T-Dxd等ADC类药物。
肿瘤内科徐蓓教授指出乳腺癌晚期治疗中药物的合理选择和方案的排兵布阵至关重要，与患者的治疗疗效和长期生存关系密切。本例患者可优先考虑加入相关临床试验，或改用化疗，在后线予以T-Dxd等ADC类药物治疗。
章节小结
复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授总结道，本场案例聚焦于激素受体阳性HER2阴性乳腺癌，从病理影像的科学诊断、一线治疗的规范用药以及后线治疗的排兵布阵等角度阐释了乳腺癌治疗领域的热点和难点。多学科团队应积极整合临床研究进展，挖掘探索临床治疗难题，打造精准高效的治疗模式。
会议总结
会议尾声，复旦大学附属中山医院张宏伟教授和复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授分别进行了总结致辞。张宏伟教授表示MDT多学科诊疗对于乳腺癌精准治疗模式的发展具有支持作用，临床医生们需要不断拓宽知识储备，持续打磨诊疗技术，优化改善诊疗模式，并在探索和创新中克服临床难题，为乳腺癌患者带来更多福音。范蕾教授认为本次会议构建了一个宝贵的学术交流平台，希望两支MDT团队能够携手并进，在观点交锋中取长补短，在思维碰撞中求同存异，实现乳腺癌诊疗技术的精益求精。
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