2023年3月份，由美国德克萨斯州休斯顿贝勒医学院胃肠病学和肝病学系Theresa Nguyen Wenker、Hashem B. El-Serag共同担任通讯作者，美国德克萨斯州休斯顿贝勒医学院医学系流行病学和人口学科Aaron P. Thrift担任第一作者，于国际顶尖期刊Nature Reviews Clinical Oncology（IF:65.011）发布一篇题为“Global burden of gastric cancer: epidemiological trends, risk factors, screening and prevention”的综述。
在本文中，研究者使用循证医学方法，阐述了胃癌的全球负担及分布情况、胃癌的危险因素，同时总结了胃癌的一级预防、二级预防工作中面临的机遇和挑战。
胃癌的全球负担
根据GLOBAOCAN的最新发布，2020年全球胃癌发病人数达1,089,000例，发病率为11.1例/每10万人，发病率居所有癌症第五；胃癌相关死亡人数达76.5万例，死亡率为7.7例/10万人，死亡率位于肺癌、结直肠癌、肝癌之后，位居第四。有研究显示，全球胃癌发病率总体有所下降，但其发病率及死亡率的长期趋势因地区而异。
一项研究显示，预计到2040年，全球胃癌新增病例数将上升62%，达至177万例。胃癌发病率在人类发展指数（IDH）较高的地区较高，然而在IDH较低的地区，胃癌的死亡率较高。
胃癌的发病率与幽门螺杆菌（Hp）感染相关。其中，亚洲东部及东南部地区IDH较高、Hp致病力较高。因此，根据2020年的数据，约2/3为亚洲东部（以下简称“东亚”）及东南部（以下简称“东南亚”）居民。其中，东亚、欧洲中部（以下简称“中欧”）、欧洲东部（以下简称“东欧”）和南美洲胃癌发病率最高，北美洲、非洲发病率最低。与发病率类似，东亚、中欧和东欧的胃癌相关死亡率最高，而北美洲则最低。
胃癌危险因素
Hp感染
从解剖部位来看，胃癌分为贲门部癌和非贲门部癌；从组织学特点来看，胃癌分为肠型和弥漫型。其中，Hp的慢性感染是非贲门部胃癌和肠型胃癌的常见因素。
根据一项基于免疫印迹技术进行检测的研究结果，全球近90%的远端胃癌由Hp感染所致。大多数感染者自儿童时期即接触Hp,一经确诊需接受治疗，否则Hp感染将终生存在。
在Hp感染率方面，中南美洲、亚洲部分地区（如中国、韩国）和东欧最高。全球Hp感染率与胃癌发病率具有相关性。尽管Hp感染是胃癌发病的主要原因，但仅约17%的Hp感染者将进展为胃癌。
年龄及性别
与其他癌症类似，胃癌发病率随年龄升高而增加。男性的胃癌发病率较女性高出2至3倍。从2020年的全球数据来看，胃癌为男性第四大常见癌症，其发病率为15.8例/每10万人；亦为女性第七大常见癌症，其发病率为7.0例/每10万人。
在≥65岁的老年患者人群中，肠型胃癌较弥漫型胃癌更常见；而＜70岁的老年患者人群及女性患者中，弥漫型胃癌更常见。
根据美国的数据，无论是贲门癌还是非贲门癌，男性患者均较女性患者更常见。其中，年龄在75至84岁及85岁及以上的男性患者胃癌发病风险最高。
吸烟
根据国际癌症研究机构（IARC）2002年的报告，目前已有足够证据支持吸烟导致胃癌这一事实。
一项荟萃分析显示，与不吸烟者相比，吸烟者患贲门癌及非贲门癌的风险均有所增加。与该风险增加相关的因素包括：每日吸烟≥20支，吸烟史持续＞40年。无论是既往吸烟者或是当前吸烟者，其均与肠型胃癌的高风险具有相关性，但与弥漫型胃癌风险无关。
重要的是，戒烟可降低未来胃癌的患病风险。在来自胃癌公共（Stomach Cancer Pooling，StoP）项目的一项研究中，结果显示，胃癌的发病风险随戒烟年限的增加而降低，因此，戒烟超过10年人群的胃癌发病风险与从未吸烟者无异。
肥胖与代谢功能障碍
当前，超重与胃癌风险之间的相关性研究结果是相互矛盾的。2012年的荟萃分析结果显示，超重（BMI为25-30kg/m2）、肥胖（BMI≥30kg/m2）均与胃癌无关。
体重与胃癌风险的相关性受到肿瘤部位的影响。在这一荟萃分析中，按肿瘤部位分层时，肥胖则与贲门癌风险增加存在相关性、而与非贲门癌风险无关。
体重与胃癌风险的相关性亦受到种族类别的影响。另一项荟萃分析指出，超重（BMI≥25kg/m2）与非亚裔人群的胃癌风险增加有关，而与亚裔人群的胃癌风险无关。
两者的相关性还可能受到超重及肥胖定义的影响。世界卫生组织（WHO）将超重定义为BMI≥25kg/m2，将肥胖定义BMI≥30kg/m2；而亚太地区的分类系统将肥胖定义为BMI≥25kg/m2。一项来自亚洲队列联盟（ACC）的研究显示，体重过轻、肥胖与肠型胃癌的高发病风险相关，与弥漫型胃癌的发病风险无关。
除BMI外，血清糖化血红蛋白水平也与胃癌风险增加相关，糖尿病与胃癌发病不具有直接的相关性，但Ⅱ型糖尿病可能与贲门部胃癌风险增加有关。
饮食
关于饮食因素与胃癌风险相关性尚无明确数据加以证实，饮食及营养方面的流行病学研究设计及执行是一大长期挑战。
2017年的一项荟萃分析表明，在病例对照研究中，红肉摄取会增加胃癌的患病风险，但在队列研究中，这一相关性不显著；与之类似的是，在病例对照研究中，白肉摄取会降低胃癌的发病风险，而在队列研究中则不然。在病例对照研究和队列研究中，研究者均发现加工肉制品与胃癌发病相关性显著；然而这一相关性仅表现在非贲门部癌。另有研究显示，红肉及加工肉制品的摄入造成胃癌发病风险的增加在肠型胃癌及弥漫型胃癌患者中无异。
硝酸盐及亚硝酸盐，尤其是N-亚硝基二甲胺（NDMA）这种食品添加剂，可能是胃癌的危险因素。同样，高盐饮食会导致高胃泌素血症、胃组织损伤和癌细胞增殖。
世界癌症研究基金会美国癌症研究所（WCRF-AICR）的一份报告指出，食用非淀粉类蔬菜或可预防胃癌。一项荟萃分析发现，摄入大量白色蔬菜（土豆、花椰菜、萝卜、洋葱、蘑菇、白玉米等）可降低胃癌风险。
另一项汇总分析显示，摄入水果对于胃癌有预防作用，无关胃癌解剖部位。
来自日本的一项前瞻性队列研究显示，蔬菜摄入量最高的人群患肠型胃癌的风险较蔬菜量摄入最低的人群更低，弥漫型胃癌中未见此相关性；来自美国的一项病例对照研究显示，水果摄入量增加与降低肠型胃癌、弥漫型胃癌风险均有相关性。
饮酒可增加活性氧的生成，促进致癌物质的活化；同时使得叶酸缺乏，导致DNA甲基化异常，从而导致胃癌。一项Meta分析显示，饮酒者的胃癌患病风险高于不饮酒者，且表现出剂量相关性：饮酒量为每日10mg无患胃癌风险，每日50mg为低风险，每日100mg风险最高。
一项荟萃分析显示，大量摄入啤酒、烈酒与胃癌发病风险相关；在解剖部位分层分析时，大量饮酒与非贲门部胃癌风险显著相关，而与贲门部胃癌风险无关。
药物
包括阿司匹林在内的非甾体类抗炎药（NSAIDs）被认为可降低胃癌风险。在一项荟萃分析中，使用过NSAIDs者较未使用NSAIDs者的胃癌发病风险降低；且每使用NSAIDs增加2年，胃癌风险降低11%。
质子泵抑制剂（PPI）可抑制胃酸分泌，引起高胃泌素血症，从而促进胃癌发生发展。一项系统性回顾分析发现，使用PPI的人群较不使用者胃癌风险增加，而使用PPI超过3年者较使用1-3年者的胃癌风险并无显著增加。值得注意的是，该分析纳入的研究具有较高的统计学异质性，需要更多研究对于PPI与胃癌风险的关系进行验证。
遗传因素
大多数胃癌为散发性，但亦有一部分胃癌的发病与遗传相关。有胃癌家族史者胃癌患病风险更高。
有三种与胃癌相关的遗传综合征：①遗传性弥漫型胃癌（CDH1或CTNNA1突变）；②胃腺癌及胃近端息肉病（APC启动子1B区突变）；③家族性肠胃癌（IL12RB1突变）。另外，胃癌可能是作为遗传性家族性癌症综合征的症状之一；例如，林奇综合征（常见于携带MLH1或MSH2基因突变的个体）、家族性腺瘤性息肉病、Peutz-Jeghers综合征或Li-Fraumeni综合征。
其他因素
除如前所述的主要因素之外，胃癌发病的其他因素占10%，包括Epstein-Barr （EB）病毒感染、自身免疫性疾病（如自身免疫性胃炎）、梅内特里尔病（Ménétrier disease）、Hp阴性胃癌（除Hp之外的肠道微生物感染，如奈瑟菌、链球菌、链霉菌、梭杆菌等）。
胃癌的预防
一级预防：治疗并根除Hp感染可降低胃癌风险
Hp根除方案包含抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂及一种或多种抗生素，随后行粪便抗原检测以评估治疗效果。
根据2020年的一项荟萃分析，接受Hp根治方案的个体发生胃癌的风险较其他人群降低46%。
WHO在全球范围内倡导Hp根除治疗以减少胃癌的发病，然而，仅有少数组织响应其号召。包括Hp筛查及根除在内的胃癌预防的潜在获益取决于Hp感染率和根除时个体的患癌风险。
从卫生经济学角度来说，基于成本效益即“每质量调整生命年的增量成本效益比”的定义，在胃癌发病率高的地区，对50岁以上的人群进行Hp血清学筛查和根除治疗已被证明具有成本效益（6,264-25,881美元，低于50,000美元的成本效益阈值）；相比之下，在胃癌发病率低的国家，这种基于人群的筛查策略并不具有成本效益。对居住在胃癌发病率普遍较低的国家中的高危人群进行有针对性的筛查可能具有成本效益，但迄今尚未进行研究；确定胃癌高风险人群的研究仍有待进行。
二级预防：在所有筛查中，上消化道内镜检查胃癌检出率最高
内镜的胃癌检出率为0.30%-0.87%，而胃食管造影的胃癌检出率为0.05%-0.32%。
当前证据表明，在胃癌高发病率国家使用基于胃镜的筛查具有成本效益。然而，该类筛查若作为一级预防仍需更多研究证实。
有研究显示，基于内镜的筛查在美国普通人群中并不具备成本效益；另一项研究显示，每3年一次的内镜检测对于50岁亚裔、西班牙裔、非西班牙裔黑人的胃肠化生患者均具有成本效益，而对于非西班牙裔白人则不然。尽管上消化道造影是又一选择，但其优越之处尚不及内镜检查。
近些年，尽管全球范围内胃癌的发病率及死亡率有所下降，但胃癌仍是导致死亡的主要原因之一。Hp感染、体脂过多、吸烟、高盐饮食、加工肉制品摄入等被证明可增加胃癌罹患风险。建立、优化、验证基于风险因素的临床预测模型或具有潜在前景。如前所述，内镜筛查及Hp根除是降低全球胃癌相关死亡率的当务之急。
Thrift, A.P., Wenker, T.N. & El-Serag, H.B. Global burden of gastric cancer: epidemiological trends, risk factors, screening and prevention. Nat Rev Clin Oncol (2023). https://doi.org/10.1038/s41571-023-00747-0
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