食管癌是常见的上消化道恶性肿瘤，我国是食管癌的高发国家，受饮食因素等影响，食管癌也被认为是“中国特征癌”。食管癌患者常因不能进食、发现即中晚期等特点，严重影响患者的生命健康[1]。
本例食管鳞癌患者历经“一波三折”的坎坷治疗，最终通过卡度尼利单抗维持稳定PR 28个月，为临床患者的生存希望又增加一份信心！
天津市肿瘤医院空港医院 放射治疗科
致力于肿瘤的放化疗、靶向治疗及免疫治疗等综合治疗
以Sub-I身份参与多项临床研究
中国抗癌协会肿瘤放疗专委会青委副主委
中国抗癌协会肿瘤热疗专委会青委副主委
中国抗癌协会青年理事
中华医学会放射肿瘤治疗学分会青委
中国抗癌协会放疗专委会肺癌学组秘书长
csco young委员，华人放射肿瘤学会委员，中国北方放射肿瘤协作组委员
天津市医学会放射肿瘤学分会委员，秘书
天津市抗癌协会肿瘤放疗专委会常委、总干事
天津市抗癌协会肺癌专委会青委副主委
美国Thomas Jefferson大学医院，MD Anderson肿瘤中心访问学者
多个国内外期刊编审专家
病例介绍
一般资料
刘某，男性，43岁。2020-10-08因“进食不畅1月余，进行性加重1周”就诊。
患者既往体健；吸烟20年余，20支/日；饮酒20年余，1两/日。
家族史：母亲因“肺癌肝转移”去世。
检查资料
肿瘤标志物：正常。
B超检查：右锁上及右下颈气管旁可见多发低回声淋巴结，最大0.7*0.5cm低回声淋巴结影界清，部分形态稍饱满，内部回声不均匀——可疑转移。
图1、B超检查
造影检查：食管下段管腔狭窄，壁僵硬，黏膜紊乱，伴偏心性充盈缺损，范围约3.0cm。
图2、造影检查
超声内镜：进镜至食管腔，于距门齿约36-38cm可见一扁平隆起肿物，表面粗糙糜烂。纵膈可见5枚肿大淋巴结，超声切面约10mm*8mm。镜下诊断：1. 食管黏膜层低回声团块，考虑T1期癌，请结合临床；2. 纵膈多发淋巴结肿大。
图3、图4 超声内镜检查
咬检病理：鳞状细胞癌。
CT检查：食管中下段管壁稍增厚，请结合临床及镜检；纵膈及双腋下未见明显增大淋巴结，腹膜后未见明显肿大淋巴结。建议行PET-CT（患者拒绝）。
图5、图6 CT检查
诊断
食管鳞癌，cT1N2M0，III期? ，（AJCC八版分期）
治疗过程
2020-10-21
全麻胸腔镜铺助中转开胸行食管下段癌根治＋右颈淋巴结清扫术。
术后病理 ：(食管)高分化鳞状细胞癌，侵至粘膜下层，上、下切端（-），区域淋巴结未见癌转移。
术后病理 ：(食管)高分化鳞状细胞癌，侵至粘膜下层，上、下切端（-），区域淋巴结未见癌转移，分组如下：上段食管旁（一），中段食管旁（一），下段食管旁（一)，膈上（一)，胃左1 0/2，胃左2（一），贲门左（一），贲门右（一），右主支气管（一），右肺门0/1，胃小弯 （一），隆突下0/1，左喉返（一），右喉返0/3,7区软组织（一），8a 区 0/2,8p 0/4,11P区 0/1，右锁上0/1。（0/26）
术后病理分期：pT1bN0M0 G1，IB期 (AJCC 8th)
2021-04-01
行颈部调强放疗，同步TL方案化疗联合免疫治疗。
放疗靶区：GTV为转移淋巴结，CTV包括锁骨上淋巴引流区，PTV为CTV外扩5mm。
处⽅剂量:PTV:60Gy/30F。
化疗：白蛋白结合型紫杉醇400mg d1 +洛铂50mg d2；免疫：卡瑞利珠单抗200mg d0。
2021-09-29
4周期化免疫后单药PD-1维持。
2022-08-02
卡度尼利双抗单药治疗11周期。
疗效评估
2020-12
CT显示食管原发病灶病情稳定；超声提示右锁上及右下颈气管旁可见多发低回声淋巴结-可疑转移性。
图7、随访检查结果（2020年12月14日）
2021-03
CT显示食管原发灶病情稳定；肿标SCC略升高。3月12日超声提示右锁上及右下颈气管旁可见多发低回声淋巴结-可疑转移性。3月13日超声引导下右锁骨肿大淋巴结病理结果为：（右锁骨上穿刺）淋巴结转移性鳞状细胞癌，中分化，结合病史考虑来源于食管。
图8、 随访检查结果（2021年3月19日）
图9、病理结果
2022-08
再次进展。
图10、2次进展后基线CT
2022-10、2023-02
3周期双抗后疼痛消失，疗效PR；9周期双抗后未发现明显不良反应。
图11、3周期双抗后CT
图12、9周期双抗后CT
专家点评
中国抗癌协会肿瘤放疗专委会青委副主委
中国抗癌协会肿瘤热疗专委会青委副主委
中国抗癌协会青年理事
中华医学会放射肿瘤治疗学分会青委
中国抗癌协会放疗专委会肺癌学组秘书长
csco young委员，华人放射肿瘤学会委员，中国北方放射肿瘤协作组委员
天津市医学会放射肿瘤学分会委员，秘书
天津市抗癌协会肿瘤放疗专委会常委、总干事
天津市抗癌协会肺癌专委会青委副主委
美国Thomas Jefferson大学医院，MD Anderson肿瘤中心访问学者
多个国内外期刊编审专家
本例患者系多次治疗后进展病例，治疗分别经过食管下段癌根治＋右颈淋巴结清扫术后行颈部转移灶IMRT：PTV 60Gy/30f/2Gy；同步TP方案化疗联合PD1免疫治疗1周期；后行巩固TP方案化疗联合PD1免疫治疗+单药PD1维持治疗；再次广泛进展行卡度尼利双抗单药治疗11周期，至今带瘤生存28个月。
目前，已有多个临床试验进行了免疫整合化疗对比化疗在晚期食管鳞癌患者中的疗效、安全性研究，这些研究表明：PD-1单整合化疗在生存和疗效上均优于化疗组，可降低30%~40%死亡风险[1]。一项临床研究显示，在晚期食管鳞状细胞癌患者中，PD-1单抗联合CTLA-4或化疗的一线治疗效果均比单纯化疗显著延长患者的总生存期，且未发现新的安全性信号[2]。而本例患者使用的卡度尼利单抗是继承了派安普利单抗的“优秀基因”——Fc深度改构的IgG1亚型，将PD-1单抗的全部和CTLA-4单抗的部分组合在一起，形成PD-1/CTLA-4双特异性抗体，由于四价结构有利于增加肿瘤组织富集，减少外周分布，从而提高了整体的疗效和安全性[3]。
2022年6月，国家药监局批准卡度尼利单抗注射液上市用于既往接受含铂化疗治疗失败的复发或转移性宫颈癌患者的治疗[4]。而随着研究的深入，已有多项关于卡度尼利单抗（AK104）对不同实体肿瘤的临床研究正如火如荼地进行中[5]。
回归本例患者，其病情经历了“一波三折”，最终达到PR，且能够持续带瘤生存28个月，与诊治医生专业、及时、规范的诊疗思路密不可分。此外，患者病情多次进展后行卡度尼利双抗单药治疗能够快速达到PR，也验证了其优秀的临床治疗效果。
1. 樊代明. 中国肿瘤整合诊治指南. 天津科学技术出版社.
2. Doki Y, Ajani JA, Xu J, et al. Nivolumab combination therapy in advanced esophageal squamous-cell carcinoma. N Engl J Med 2022;386:449-62.
3. Pang X, Huang Z, Zhong T, et al. Cadonilimab, a tetravalent PD-1/CTLA-4 bispecific antibody with trans-binding and enhanced target binding avidity. MAbs. 2023 Jan-Dec;15(1):2180794.
4.https://www.nmpa.gov.cn/yaopin/ypjgdt/20220629135936153.html
5. http://www.changbaicao.cn/trialslist.html?sort=asc&rule=id&sort2=&keywords=AK104&article_chdjh=&article_chsyz=&article_chsyfa=&article_chyhmc=&article_chyhlx=&article_chsqrmc=&article_chlljgwyhxx=&article_chzyyjzxm=&article_chgcjjgxx=&article_chsyztb=&article_chsyfq=&article_chsszjkssz=&article_chsszxb=1sort=asc&rule=id&sort2=&keywords=AK104&article_chdjh=&article_chsyz=&article_chsyfa=&article_chyhmc=&article_chyhlx=&article_chsqrmc=&article_chlljgwyhxx=&article_chzyyjzxm=&article_chgcjjgxx=&article_chsyztb=&article_chsyfq=&article_chsszjkssz=&article_chsszxb=1
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