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“茵”你而来——【第十四期】高瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌安全用药改善患者生活质量——因卡膦酸二钠治疗病例

2023年04月09日

来源：肿瘤资讯

前列腺癌的发病率和死亡率逐年升高，严重威胁男性健康。骨骼是前列腺癌最主要的转移部位，超过70%的晚期前列腺癌患者会发生骨转移和骨相关事件（SREs）。骨转移及其引发的SREs如脊髓压迫、病理性骨折等，严重影响患者的生活质量。在积极治疗原发病灶的同时，使用骨改良药物治疗骨转移预防SREs不可忽视。近年来双膦酸盐治疗策略取得了很大的进展。因卡膦酸二钠是全新的一代双膦酸盐，创新性地引入了具有抗炎活性的秋水仙碱母核，兼顾临床疗效及安全性，可作为抗骨转移治疗的放心之选。

病例介绍

许华

医学博士，主治医师

复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科
美国罗切斯特大学博士后
中国性学会泌尿外科分会委员
复旦-哈佛临床科研人员培训学员（GCSRT）
2021年浦江U星三等奖
目前主持国家自然科学基金青年科学基金项目一项，并参与多项国家自然科学基金面上项目
以第一作者在Cancer Letters、Cancers等期刊上发表 SCI 论文 10 余篇

基本情况：

男性，40岁

主诉：

突发尿频尿急伴骨盆疼痛1周

既往史：

平素体健

实验室检查：

PSA 1011 ng/mL

体格检查：

（肛指）前列腺III度大，双侧叶质硬，与直肠可疑黏连

影像学检查：

MRI：前列腺外周带异常信号灶，MT可能。双侧骼血管旁及盆底淋巴结肿大。腰椎、骨盆及双侧股骨转移可能。

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图2 患者MRI成像

骨扫描ECT：多处肿瘤骨转移不除外

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图2 患者骨扫描ECT

病理及诊断

2019.5前列腺穿刺：前列腺腺癌，9/10+，Gleason评分 4+5
高瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌（TxN1M1，IV期)

治疗方案

第一阶段治疗：ADT+新型内分泌治疗+泼尼松+因卡膦酸二钠

2019.5-2019.7比卡鲁胺+戈舍瑞林(CAB）治疗+因卡膦酸二钠，PSA下降至227ng/mL
2019.7-改为阿比特龙（AA+P+ADT+因卡膦酸二钠），PSA进一步下降至22.8ng/mL，尿路梗阻症状和骨盆疼痛明显好转。
患者继续使用阿比特龙
PSA定期随访：
2019.09.01 PSA=17.04 ng/mL
2019.11.14 PSA 11.6 ng/mL
2020.01.15 PSA=4.18 ng/mL
2020.01.31 PSA=2.17 ng/mL
PAMA随访结果
2019.9 PSMA PET-CT∶原腹膜后、双侧骼血管旁肿大淋巴结多数消退，仅见左侧骼血管旁小淋巴结，放射性摄取同前相仿；全身多发骨转移同前。
2019.12 PSMA PET-CT∶原左侧骼血管旁小淋巴结，放射性摄取同前相仿；全身多发骨转移同前
2020.3 PSMA PET-CT:全身多发骨转移同前，余未见PSMA高表达

图片3.jpg

图3 患者PSMA PET-CT随访结果

第二阶段治疗：ADT+新型内分泌治疗+泼尼松+奥拉帕利+因卡膦酸二钠

基因检测：2020年1月，患者行基因检测；患者本人发现BRCA2遗传性致病突变；患者父亲、儿子发现BRCA2遗传性致病突变。
2020.02开始阿比特龙联合奥拉帕尼治疗，5个月后患者因出现贫血加重停奥拉帕尼。此时PSA下降至0.6 ng/mL
2021.2.1 PSA上升=2.6 ng/mL , 进展为mCRPC

第三阶段治疗：ADT+新型内分泌治疗+泼尼松+ Lu177+因卡膦酸二钠

2021.2.1参加Lu177临床实验
PSA值变化：2021.6.3 PSA=1.3 ng/mL；2021.12.15 PSA=1.1 ng/mL；2022.6.30 PSA =1.4 ng/mL
2022.6.30阿比特龙治疗中因出现足部感染，判断为激素原因引起，遂暂停阿比特龙及强的松。后感染好转，重新开始口服阿比特龙。

治疗总结

图片4.jpg

治疗经验思考

初诊的高瘤负荷mHSPC患者接受阿比特龙+泼尼松+ADT+因卡膦酸二钠治疗后症状缓解

PSA下降显著
骨转移灶活性受到抑制
骨痛、下尿路梗阻症状缓解明显

PARPi（奥拉帕尼）联合NHA在具有DDR基因突变的高瘤负荷mHSPC中具有良好疗效

PSA进一步下降
贫血等不良反应需要关注

核素治疗在mCRPC中具有良好疗效

因卡膦酸二钠在骨转移治疗中安全性佳

大咖点评

李永红

副主任医师

副主任医师、硕士生导师、前列腺癌单病种专家
中山大学附属肿瘤医院泌尿外科副主任
广东省杰出青年医学人才
中山大学附属肿瘤医院伦理委员会委员
亚洲冷冻治疗学会常委
中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组泌尿系肿瘤消融专业组组长
中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专家委员会委员
广东省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会秘书
广东省前列腺癌多学科协作组秘书

李永红教授点评：

非常感谢复旦大学附属肿瘤医院许华博士带来了一个非常有特点的病例分享。

首先，因为我国前列腺癌筛查尚未大面积普及，很多患者是因下尿路症状或骨痛就医后才获得确诊。前列腺癌高发年龄为72岁，本例患者年仅40岁，因排尿困难和骨痛就医后确诊为高瘤负荷mHSPC，这种年轻就存在多处肿瘤转移的患者较为少见。

第二，从治疗方案来看，本例患者在使用了传统的CAB治疗后，及时转换为ADT+阿比特龙+强的松治疗，PSA显著下降。患者行基因检测后发现BRAC2突变，并且患者父亲和儿子检测后也发现BRAC2基因突变，说明对于这类患者需要密切关注其家属是否存在BRAC2突变及其相关的肿瘤。基于患者存在BRAC2突变，在原治疗基础上增加奥拉帕利，虽然PSA明显下降，但因为出现贫血，后期停用奥拉帕利。注意使用奥拉帕利时需要进行全程管理，关注不良反应。后续治疗中患者使用Lu-177核素治疗，取得获益。可以看到转移性前列腺癌患者的治疗方式有了很多的选择。

第三，近年来不论是肿瘤诊断还是治疗，核医学发展迅速。本例mHSPC患者采取PSMA PET/CT检查，能够较好地显示病灶。但是进展到mCRPC后，有研究显示约1/3患者进行PSMA PET/CT后不显影，建议可以使用PSAM和FDG同时使用的PET/CT检查。

最后，该患者存在多发骨转移，因此骨保护剂的使用非常重要，能够降低和延迟患者骨相关事件发生。本例患者选择因卡膦酸二钠抗骨转移，未出现骨相关事件，安全性及疗效均良好。使用骨保护剂时，有以下几点需要注意：一，需要补充钙和维生素D；二、mCRPC阶段骨相关事件发生率明显增加，建议1个月使用1次；三、长时间使用骨保护剂，需要关注不良反应管理。

总的来说，前列腺癌治疗方式发展日新月异，多学科综合治疗给患者带来更好的生活质量，谢谢！

毕新刚

教授，医学博士，主任医师，硕士研究生导师

中国医学科学院肿瘤医院/国家癌症中心
北京肿瘤防治研究会泌尿肿瘤分委会副主任委员
中国抗癌协会癌症筛查及早诊早治专业委员会委员
中华医学会泌尿外科分会泌尿男科工程学组委员
中华医学会泌尿外科分会小儿泌外学组委员
中国医师协会泌尿外科医师分会数字与人工智能委员会委员
中国中西医学结合学会泌尿外科专业委员会肿瘤学组委员
北京健康促进会泌尿外科专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会国际教育培训分会委员
中国康复技术转化及发展促进会精准医学与肿瘤康复专业委员会委员
北京中西医学结合学会泌尿外科专业委员会委员
北京医学会肿瘤学分会泌尿外科学组委员
北京抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会青年委员会委员

毕新刚教授点评：

复旦大学附属肿瘤医院许华博士分享了一个相对少见但非常具有代表性的病例。

本例患者在40岁时就诊断为高危mHSPC。患者在初始治疗始时采取ADT联合新型内分泌治疗，同时加用因卡膦酸二钠抗骨转移，尿路梗阻症状和骨盆疼痛症状明显好转。在行基因检测后发现BRAC2突变，及时加用奥拉帕利，但因贫血加重停用奥拉帕利几个月后，PSA上升，进入mCRPC阶段，患者在治疗不到两年的时间就进展到mCRPC，说明他是一个相对高危的患者，进展速度较快。在疾病进展后，指南也有相应的推荐，比如化疗、同位素治疗等，本例患者在使用Lu-177治疗后，PSA下降，后续维持ADT+阿比特龙+强的松治疗。但因阿比特龙治疗中出现足部感染，遂暂停阿比特龙及强的松，需要注意的是在停用阿比特龙和强的松时，是需要循序渐进的，否则可能会出现相关不良反应。后感染好转，重新开始口服阿比特龙。目前病情控制稳定。

总体来说，对这例患者我们有以下几点思考：首先，对于这种低龄患者，可以考虑行基因检测，基因检测结果可以对治疗方案的选择进行指导，此外就是患者家属可以及时尽早地开展遗传学咨询；其次，在治疗方面，mHSPC患者一线可以选择ADT联合新型内分泌治疗。如果患者有HR基因突变，可以把PARPi治疗前移，也可以取得比较好的疗效。治疗进展后，还可以选择化疗、同位素治疗；最后，因为患者存在骨转移，在治疗过程中加用双膦酸盐治疗，总体来讲安全有效。本例患者选择因卡膦酸二钠抗骨转移，取得了比较好的疗效。

责任编辑：肿瘤资讯-陈瑶
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong

2023年04月09日

颜昕

漳州市人民医院 | 肿瘤科

因卡膦酸二钠治疗病例

“茵”你而来——【第十四期】高瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌 安全用药改善患者生活质量——因卡膦酸二钠治疗病例

“茵”你而来——【第十四期】高瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌安全用药改善患者生活质量——因卡膦酸二钠治疗病例