随着新型ADC药物的问世并进入临床，乳腺癌患者的生存进一步得到提高。然而，创新药物的费用问题是临床用药需考量的关键因素之一，对临床用药产生了一定限制。基于我国现存医保政策，如何通过多层次的保障方案促进我国乳腺癌治疗水平的进一步提高是一个亟待关注的问题。基于此，由北京乳腺病防治学会携手良医汇发起的跨时空对话-乳腺癌诊疗会客厅项目已正式启动，并于近期落幕。大会荣邀中国医学科学院肿瘤医院袁芃教授担任主席，并成功邀请到复旦大学附属肿瘤医院王碧芸教授、北京大学第三医院闫燕教授，以及国药•宸汐健康专业病业务负责人闫苍先生作为大会讲者，坐而论道，围绕新一代ADC药物在晚期乳腺癌生存获益探索及高值创新疗法的创新支付方案等相关问题输出精彩见解。
开场环节
会议伊始，袁芃教授对各位来宾的现场莅临与医师同道的线上加入表示了诚挚欢迎，并对会议讲者作出了一一介绍，她指出，王碧芸教授在乳腺癌内科治疗相关领域耕耘多年，业内闻名，值此相聚，将围绕新一代ADC在晚期乳腺癌生存获益方面的探索性数据，深度讲解创新药物ADC的相关临床研究内容。闫燕教授作为耳鼻喉科临床专家，同时身兼北京大学第三医院医保办公主任一职，在本次会议中也将深度参与讨论环节，相信将带来别样视角。此外，在当今医疗环境下，除了患者，健康群众也亟需了解普通医保之外的健康保险方式，闫苍先生作为国药•宸汐健康专业病业务负责人，在创新医保支付方面积累了丰富经验，期待闫苍先生为我们带来除了临床知识之外的补充。
大会精粹
图1 王碧芸教授参加跨时空对话-乳腺癌诊疗会客厅项目
王碧芸教授指出，乳腺癌是中国乃至全球女性发病率最高的癌肿，乳腺癌分为HER2+乳腺癌、HR+型乳腺癌与三阴性乳腺癌三种。各种分型的五年生存率各异，其中三阴性乳腺癌预后最差。晚期乳腺癌包括复发和转移性乳腺癌，是不可治愈的疾病，其治疗主要目的在于缓解症状、提高生活质量和延长患者生存期。然而，中国晚期乳腺癌预后差，5年总生存率不足30%。其中药物选择有限和生存期短是晚期乳腺癌治疗的痛点， ADC药物通过连接分子，将小分子细胞毒素与单克隆抗体分子偶联结合，形成魔法子弹，ADC药物的出现丰富了晚期乳腺癌的治疗线，成为乳腺癌的治疗新选择。其在各种亚型乳腺癌二线及以后的治疗均已获重大突破，有望走向一线治疗。
ADC药物在不同分子分型乳腺癌领域正在蓬勃发展，基于FDA获批，T-DM1、德曲妥珠单抗（T-Dxd）、戈沙妥珠单抗分别在HER2阳性、HER2阳性和HER2低表达、三阴性乳腺癌领域不同程度的应用。以Best in class T-Dxd为例，新一代ADC药物的创新突破机制不仅使得其具有高DAR、稳定优化连接、可裂解链接字，高活性载药和强效旁观者效应，此外，其在重度经治患者中仍可见突破性疗效，获优先审评资格和突破性疗法认定，并且，其在HER2低表达上也呈现出了前所未有的疗效，具有不可替代的优势。
对于HER2阳性晚期乳腺癌，ADC药物可显著帮助提高生存获益——既EMILIA研究确定T-DM1二线治疗的地位后，DESTINY-Breast03又将T-Dxd与T-DM1在晚期HER2+乳腺癌中的疗效进行了头对头比较，结果发现，与T-DM1相比，T-Dxd降低患者疾病进展或死亡风险达72%，此外，T-Dxd的mPFS超过2年，是T-DM1组的3.5倍，疗效令人瞩目。
对于HR+乳腺癌，DESTINY-Breast04是首个证实靶向HER2低表达在乳腺癌取得治疗获益的国际多中心III期研究，该研究同时发现，对于HR+和所有患者，T-Dxd组相比TPC组，患者PFS近乎翻倍，具有统计意义和临床意义，同时，HR+和所有患者的OS延长6个月以上，接近两年，T-Dxd组降低了患者36%的死亡风险，T-Dxd组的ORR也是TPC组的三倍，超过50%患者获得临床缓解。此外，TROPiCS-02研究对ADC药物在HR+乳腺癌后线的探索也取得了可喜进展。
对于三阴性乳腺癌，ASCENT研究对于Sacituzumab govitecan与TPC在复发/难治性mTNBC中的疗效进行了探索，并发现Sacituzumab govitecan治疗不伴脑转移TNBC患者，与化疗相比，前者显著提高PFS 3.9个月（5.6个月 vs. 1.7个月，p<0.01），降低疾病进展或死亡风险69%；且显著提高OS 5.4个月（12.1个月 vs 6.7个月，p<0.01），降低死亡风险52%。
王碧芸教授表示，相信未来借助ADC的理念、平台及技术，有望进一步精准升级，进一步改善晚期乳腺癌预后。
图2 闫苍先生参加跨时空对话-乳腺癌诊疗会客厅项目
闫苍先生指出，乳腺癌患者普遍对于包括 ADC 药物在内的创新疗法的上市与普及存在着大量诉求，而高额的医疗花费往往另患者望而却步。如何通过商业保障解决患者的支付问题是整个高值创新疗法商业化布局中的重要一环。宸汐健康是由中国最大的药品、医疗器械以及医疗保健产品批发商和零售商——国药控股股份有限公司投资孵化，公司致力于为健康产业链各方创造价值，促进行业可持续发展，通过创新健康保险以及健康服务、城市定制型医疗保险综合服务、药械支付，提供大健康赛道的解决方案。
闫苍先生还提到，我国目前医疗支出过高，基本医疗侧重于保基本，商保保费约500亿元，占全年商保保费的5%，产品覆盖不足，商业健康险围绕带病群体的探索仍需加快。如何为带病群体、高创新疗法的刚需人群解决他们的商保支付问题，是亟待解决的问题。近年来，制药企业以及商业保险机构也已经围绕着高值创新疗法患者陆续做出来一系列的探索，形成了包括金融分期、疗效保险、惠民保险、专命保险以及传统的商业保险等 5 个维度的解决方案。创新支付药物在上市前期价格高昂，患者短期内支付压力较大，针对这一需求衍生出了金融分期业务，也就是把短期的资金压力进行分拆，以解决资金困难。疗效保险是用来帮助患者因治疗无效带来的经济损失。惠民保险是作为医保外的一个有力的补充，聚焦于解决带病群体以及健康群体的商业保障需求。专病保险而对于经过筛查确诊疾病的患者，此时购买不了任何商业保险，而专病保险就覆盖了这部分群体，为患病群体提供保障方案。传统的商业保险是绕着现有的保险（如百万医疗险以及重疾险）的一个升级。
此后，闫苍先生重点对惠民保险以及专病保险做出了介绍。他指出，惠民保险的产品定位在于衔接基本医保以及商业保险，是商业机构以及商业保险公司围绕多层次医疗保障体系的创新探索。专病保险是基于患者医疗需求，针对某一单病人群量身定制的商保方案，具有仅限带病人群购买、保障未来风险、0免赔额或低免赔额，以及保障额度高、保障责任全（含创新疗法）的特点，此类产品的上线对于带病人群的保障具有极其重要的意义。
之后，大会进入了讨论环节。王碧芸教授对“从治疗和机制角度，如何看待ADC等创新药物对晚期乳腺癌患者的生存改善，以及为临床医生的工作提出了什么新的挑战？”一题进行了回答，王碧芸教授首先认可了ADC等创新药物对晚期乳腺癌患者的生存改善价值，同时指出，ADC药物具体为每位患者带来的获益不一，对于ADC药物治疗原发或继发性耐药患者后续治疗策略的制定，以及对ADC药物治疗有效的患者的识别都是临床医生迎来的新的挑战。此外，ADC药物的不良反应也是临床上亟待关注并解决的问题，尽管从机制上来讲，ADC药物只能影响肿瘤细胞，而不对正常细胞造成任何影响。但在临床实际应用中，其对正常细胞也有一定的毒性，对于其引起的间质性肺炎等不良反应，临床医生的相关处理经验较为欠缺。
袁芃教授作为本环节主持人提及，目前创新药物的发展如火如荼，大大改善了晚期乳腺癌患者的临床获益，然而，其价格较为高昂，为患者的经济支付能力带来了挑战。闫燕教授则抒发了个人观点，指出认为目前医保政策的整体大方向支持创新药物的使用。比如，2019年6月，国家医疗保障局公布通知，确定北京、天津、上海等全国30个城市为按疾病诊断相关分组付费（DRG）国家试点城市，这意味着医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”的变革的同时，该项政策也为创新药物的使用留了一道空间。但同时，医保政策也有自身局限性，即所谓“基本医保保基本”。
此后，闫苍先生则介绍了惠民保的保费调控策略以及投保限制条件，指出在当地城市具有基本医保是投保的必要前提，此外，惠民保每年只在特定时间内开放投保。谈及享有公费医疗的患者是否仍有必要投惠民保，闫苍先生给出了肯定的回答，他指出，公费医疗无法覆盖高净值药品的使用，而惠民保可以填补此块空白。而对于买了传统商业保险的人群，如果所购买产品为重疾险，可补充惠民保；而对于买了百万医疗保险的人群，惠民保与之在赔付上存在一定的交叉，惠民保存在价格优势。
闫燕教授则指出多层次的保障方案存在科学性与合理性，比如目前许多公立医院开设了国际医疗部，国际医疗部与保险公司通过开展一些合作业务，使患者就医后续得到更好的保障。相随随着人民生活水平的提高，与对健康保障需求的增加，多层次医疗保障体系的建立一定是值得鼓励的，能大大提升患者的支付能力。
大会总结
袁芃教授最后对本期会议内容进行了总结陈词，她指出，医保政策多次改革的本质是为了为老百姓谋求更多生存福祉，作为临床医生，医者仁心，期待每位患者都能用上创新疗法，这就离不开对患者支付能力的考量，相信一份靠谱的保障能更好地满足患者的治疗需求与对健康的需求。
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