2023年3月27日，由中国抗癌协会/江苏省抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专业委员会联合主办的“2023年多原发和不明原发肿瘤（CMUP）大查房第一期”以线上会议的形式成功举办。会议邀请江苏省肿瘤医院陆建伟教授、复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授、复旦大学附属肿瘤医院罗志国教授、江苏省肿瘤医院周国仁教授担任共同大会主席，全国范围内多位肿瘤领域著名专家齐聚线上，共同探讨少见靶点肿瘤精准治疗进展和实际临床工作中CMUP诊治策略。
会议致辞环节由江苏省肿瘤医院李晟教授主持，大会主席陆建伟教授、胡夕春教授、罗志国教授和周国仁教授向与会专家和同道问好并致辞。
李晟 教授 主持会议致辞
陆建伟教授指出，专委会从今年开始举办大查房活动，宗旨有两个：一是为广大临床医生和患者提供诊疗建议；二是将CACA CMUP指南落地于临床，服务于临床，指导临床工作。希望通过这种多学科专家参与的大查房活动，为广大肿瘤患者的诊治提供新思路，预祝会议圆满成功。
陆建伟 教授 主席致辞
胡夕春教授表示在大家的共同努力下，我们有了国内第一部CMUP指南，尤其是CMP指南，在国际上也是首部；CUP的诊治有EMSO、ASCO、NCCN指南，我们的指南有自己的特色，有新的肿瘤组织起源检测方法可以为CUP提供方向性判断，另外，前哨淋巴结理论、椎前静脉丛播散的孤立性或局限性骨转移理论在国际上也有一定影响，但尚未写入国际指南，希望通过我们的临床研究数据，改写我们的CMUP指南，为世界范围内CMUP指南做出贡献。
胡夕春 教授 主席致辞
罗志国教授回顾了专委会在第一届主委胡夕春教授带领下举办了形式多样的“线下+线上”会议，特别是在去年落实了CACA指南；在现任主委陆建伟教授领导下，创立了“多原发和不明原发肿瘤研学院”这一交流平台， “CMUP大查房”活动每两月一期，希望广大委员积极参与，让更多人对此小众且诊疗疑难的专业领域更感兴趣。
罗志国 教授 主席致辞
周国仁教授提到，随影像技术和病理分子检测的进步，CMUP的发病率较以前有所提升，如何做好相关的诊治工作，需要多学科专家参与的诊治建议，通过今晚的专题报告和三个病例讨论，相信可以为大家的诊疗思路带来新的认知，预祝大会取得圆满成功。
周国仁 教授 主席致辞
第一环节 专题报告
接下来进入会议学术环节，首先由南京大学医学院附属鼓楼医院杨阳教授分享“少见靶点肿瘤精准治疗进展”。
杨阳 教授 专题报告
FGFR突变在多种肿瘤中均有发现，是有前景的抗肿瘤治疗靶标之一，目前全球已经有多种FGFR靶向药物上市。佩米替尼是FGFR1，2，3的选择性强效抑制剂，开放标签 、单臂、多中心Ⅱ期研究FIGHT-202显示，佩米替尼二线治疗胆管癌的客观缓解率（ORR）高达35.5%；
RET基因融合是重要的NSCLC罕见驱动基因变异类型之一。塞普替尼是一种高选择性RET抑制剂，开放标签 、单臂、多中心、多队列Ⅰ/Ⅱ期研究LIBRETTO-001研究和在中国LIBRETTO-321研究证实， 塞普替尼治疗RET变异实体瘤均实现高ORR和长PFS，并且塞普替尼可以治疗和预防RET融合NSCLC脑转移。
第二环节 CMUP病例MDT讨论
病例一主持：西京医院张红梅教授
张红梅 教授 主持病例分享及讨论
病例一：浙江省肿瘤医院方美玉教授和曹君教授: 
曹君 教授 分享病例
方美玉 教授 病例补充
1例原发不明转移性腺癌
病例基本信息：患者，女性，70岁；发现右颈部淋巴结腺癌1月余入院；既往体质健康；颈部彩超提示双侧颈部、双侧锁骨上、右侧腋窝多发淋巴结肿大，穿刺病理提示左侧颈部肿块纤维、淋巴组织内见中分化腺癌；肠镜提示直肠息肉，胃镜提示非萎缩性胃炎、胃体息肉；胸部增强+颈部增强CT提示两侧甲状腺密度不均，右甲状腺粗大钙化，颈部多发淋巴结肿大，左乳腺体局部致密，左侧腋窝多发淋巴结肿大，右肺间质性病变，肺门及纵隔、锁骨区多发淋巴结肿大，两肺粟粒影。患者肺部病灶靠近血管，穿刺风险较高，家属拒绝肺部穿刺。
诊断：原发不明腺癌，颈部、腋窝、肺门及纵隔、锁骨区淋巴结转移；
治疗：①予6周期TP方案（紫杉醇+顺铂）化疗，2 周期治疗后肺部病灶、颈部及腋窝淋巴结缩小，达部分缓解（PR）；6 周期治疗后颈部淋巴结缩小，达疾病稳定（SD）；因化疗反应及经济原因，患者拒绝继续行静脉化疗，予以卡培他滨口服维持性化疗；不定期复查，病情稳定。②3个月后患者自行停药，停药3个月后随访疾病进展（PD）；右肺部肿块穿刺病理提示腺癌。基因检测提示EGFR exon19 p.L747_S752del突变。诊断为右肺腺癌 cT2N3M1 IV期（EGFR exon19突变），颈部、腋窝淋巴结继发恶性肿瘤，肺继发恶性肿瘤。③予阿美替尼靶向治疗，治疗后患者症状明显减轻；因疫情及经济原因，靶向治疗7个月后患者自行停药。⑤疫情正常后继续口服阿美替尼靶向治疗，予以脑部转移灶累及野射波刀治疗。现患者一般情况可，继续口服阿美替尼靶向治疗中。
江苏省肿瘤医院CMUP专家组讨论：
影像中心白晨光教授：从影像学检查结果来看，患者右肺间质性病变，肺门及纵隔、锁骨区多发淋巴结肿大，首先考虑肺癌。
PET/CT中心胡裕效教授：同意白晨光主任的看法，另外如果患者依从性好，进行免疫组化检查，那么一开始就会明确肺癌诊断。
病理科徐新宇教授：患者没有进行免疫组化，从病理形态上，难以判断原发肿瘤部位。
胸外科蒋峰教授：根据患者临床和病理特征，最初应考虑肺癌多发转移，在治疗上，该患者没有手术指征。
放疗科姜雪松教授：如果患者一开始诊断为肺癌，那么可以先化疗明确双肺粟粒样结节是否为转移。如果排除转移，可以考虑局部放疗。
肿瘤内科李晟教授：患者前期化疗和后期靶向治疗都比较有效，不完美的地方在于该患者依从性不好，导致最初没有明确肺癌诊断。
头颈外科刘方舟教授：在患者经济条件允许的情况下，建议进行PET-CT检查，并进行穿刺活检和免疫组化。
专家点评：
北京协和医院赵林教授：临床上颈部淋巴结肿大患者在CMUP中所占比例很高。该患者一开始诊断为CUP，最后明确诊断为肺癌并接受了靶向治疗，表明寻找原发病灶对于改变CUP治疗策略非常重要，也提示MDT在CMUP诊疗中至关重要。
赵林 教授 专家点评
病例二主持：陕西省肿瘤医院姚俊涛教授
姚俊涛 教授 主持病例分享及讨论
病例二：复旦大学附属肿瘤医院张晓伟教授和赵婷教授：
赵婷 教授 分享病例
张晓伟 教授 病例补充
一例原发灶不明颈部转移性低分化癌
病例基本信息：患者，男性，69岁；原发不明低分化腺癌C15程综合治疗后半年余入院；烟酒史30余年
辅助检查：外院左颈部淋巴结穿刺病理提示转移性低分化癌，结合酶标CK20、GATA3阳性，提示泌尿上皮来源；本院病理会诊提示颈部淋巴结转移性癌，免疫组化结果：CDX2(-)，Hep-1(-)，P40(-)， PSA(-)，CK20灶(+)，PAX8(-)，TTF-1(-)，CK7(+)，GATA3(+)，提示尿路上皮癌可能；MRI提示鼻咽左侧壁可疑增厚强化，左锁骨上肿大淋巴结；PET-CT：提示全身多发肿大淋巴结，FDG代谢增高，考虑为转移；膀胱镜（-）；尿液涂片和液基片（-）；胃镜（-）；肠镜提示乙状结肠多发息肉，病理示管状腺瘤，伴腺上皮低级别上皮内瘤变；肿瘤标志物：CEA，CYFRA21-1，NSE，CA7-24升高；90基因肿瘤组织起源检测：尿路上皮癌相似度30.9。
诊断：原发不明低分化癌，全身多发淋巴结转移，泌尿上皮来源可能；
治疗：①入组CUP001临床试验（肿瘤组织起源基因检测预测原发不明肿瘤原发灶及指导药物治疗的价值评估性研究：一项单中心前瞻性随机对照临床研究），随机到试验组，行行C1-6程GP方案（吉西他滨+顺铂）化疗，C2、C4、C6后疗效评估为PR。CEA，CYFRA21-1，NSE，CA7-24下降；②半年后随访PD，行C1-3程白蛋白紫杉醇+贝伐珠单抗+信迪利单抗治疗，C2后疗效评估为PR；③外院行白蛋白紫杉醇化疗2程，后因疫情自行停药，未评估疗效；④1年后随访PD，行C1-4程GP方案联合PD-1单抗治疗，C2后疗效评估为PR；目前三线治疗无进展生存期（PFS）为至少9个月。
讨论问题：原发灶在哪里？治疗方案有哪些？
江苏省肿瘤医院CMUP专家组讨论：
影像中心白晨光教授：对于这种多发性淋巴结肿大患者，影像科主要考虑为淋巴结转移或者淋巴瘤可能。
病理科徐新宇教授：既往认为男性患者GATA3(+)最大可能提示尿路上皮癌，但是随着研究进展，发现GATA3(+)也会在胰腺癌、胆管癌中出现。
PET/CT胡裕效教授：泌尿系统上皮来源的肿瘤是FDG代谢比较高的肿瘤，理论上能够找到高代谢病灶，但是容易被泌尿系统对FDG的生理性摄取所掩盖，延迟显像对诊断有帮助。
放疗科姜雪松教授：对于多发性淋巴结肿大患者，全面的CT检查可能对明确原发灶有帮助。
肿瘤内科李晟教授：在患者进展后，再次进行活检是有必要的。如果考虑尿路上皮癌，可以进行HER2检测。
泌尿外科喻彬教授：尿路上皮癌化疗后缓解持续时间非常短，只有3～6个月。应该在一线化疗后序贯免疫治疗，还是在化疗进展后二线免疫治疗，还需要进一步研究证明。
专家点评：
四川大学华西医院刘继彦教授：对于CMUP来说，诊断非常关键，主要是采用临床导向的排除性诊断。该患者临床导向、影像学及病理学提示肿瘤来源于尿路上皮的可能性非常大，需要重点进行尿路上皮癌相关检测，包括是否有血尿、尿液脱落细胞学、FISH检测、膀胱镜及软镜等。
刘继彦 教授 专家点评
病例三主持：中山大学肿瘤防治中心史艳侠教授
史艳侠 教授 主持病例分享及讨论
病例三：江苏省肿瘤医院孙岩教授和俞心念教授：
俞心念 教授 分享病例
孙岩 教授 病例补充
双原发同时不明原发肿瘤病例
病例基本信息：患者，男性，53岁；发现左颈部转移性鳞癌10天入院；无特殊病史。
辅助检查：外院颈部增强CT提示左侧颌下、胸锁乳突肌多发占位，神经源性肿瘤可能，肿大淋巴结待排；左侧深部颈淋巴结切除术病理提示转移性鳞状细胞癌；本院PET-CT提示食管下段及贲门增厚，贲门为著，FDC代谢异常增高，考虑为恶性病变可能大；胃镜提示贲门、胃底、胃体高危进展型胃癌，病理提示低分化腺癌，灶区示粘液腺癌。免疫组化标记结果： HER-2(2+),PDL1（CPS评分3）；FISH结果HER-2判定为阳性。
诊断：胃恶性肿瘤，低分化腺癌，cT2N1M0；左颈部转移性鳞癌。
治疗：①予顺铂+替吉奥方案化疗2周期，复查CT提示贲门、胃底、胃体管壁稍增厚强化，较前退缩；腹腔淋巴结趋缩小；②行根治性胃切除术，术后病理提示贲门中-重度慢性浅表性胃炎（有活动），灶区重度异型腺体，高度疑为腺癌，贲门低分化腺癌。免疫组化标记结果：AE1/AE3(++); HER2(2+); Ki-67(+80%); PD-L1(+，CPS:2); EBER(-)。术后诊断：胃恶性肿瘤，中-低分化，管状腺癌，ypT2N1M0 IIA期；左颈部转移性鳞癌；③予顺铂+替吉奥方案化疗4周期，复查CT提示右侧上颌窦炎较前好转；左颈部多发小及稍大淋巴结，部分较前稍缩小，疗效评估为SD。建议患者行左颈部区域淋巴结放疗，但患者拒绝；④4个月后复查CT提示左颈部肿大淋巴结，较前增大，拟转移。；左上颈穿刺病理提示示异型增生的鳞状上皮，考虑鳞癌。免疫组化结果：AE1/AE3(+); CK7(-); p40(+); p63(+); CK5/6(+); EGFR(+); EBER(-); PD-L1(CPS评分); Ki-67+80%; VEGF(-); P53(+70%); HER2(-)。
讨论问题：下一步诊断与治疗方案？
江苏省肿瘤医院CMUP专家组讨论：
影像中心白晨光教授：患者颈部淋巴结肿大且是鳞癌，我们首先考虑头颈部肿瘤来源，虽然鼻咽镜未报告恶性，但是目前仍然考虑鼻咽部病灶。
PCT/CT胡裕效教授：PET-CT在CMUP诊断中有两大作用，一是寻找隐匿的原发灶；二是发现更多的转移灶，以便更好地进行疾病分期。
病理科徐新宇教授：该患者诊断为左颈部转移性鳞癌，不一定是鼻咽部来源。另外贲门腺癌诊断明确，暂不考虑贲门腺鳞癌。
普外科顾荣民教授：该患者左颈部转移性鳞癌，有可能是食管癌，接下来可以进行食管镜检查。
放疗科姜雪松教授：根据患者肿大淋巴结位置，并且是鳞癌，更倾向于来源于头颈部肿瘤。
肿瘤内科李晟教授：对于始终发现不了原发灶的相对局限的颈部转移性鳞癌，局部放疗非常有必要。
胸外科蒋峰教授：可以考虑咽食管癌和食管胃结合部癌，如果是食管胃结合部癌，可能病理切片以腺癌为主，但是有鳞癌成分。
头颈外科刘方舟教授：对于颈部转移淋巴结，首先考虑头颈部肿瘤。要注意舌根、扁桃体等部位的隐匿病灶，可能出现原发病灶很小，但是转移病灶很大的情况。
专家点评：
河北医科大学第四医院姜达教授：对于CMUP患者，不能因为没找到原发灶就消极治疗。该患者胃癌诊断明确，免疫组化显示HER2(2+)，抗HER2治疗，以及抗HER2治疗联合免疫治疗是可以选择的治疗方案，后续可以继续跟踪HER2状态。
姜达 教授 专家点评
江苏省肿瘤医院CMUP专家组：
会议最后，大会主席陆建伟教授、胡夕春教授、罗志国教授进行了会议总结。本次CMUP大查房内容非常丰富，可以帮助广大临床医生拓宽思路，从蛛丝马迹中寻根溯源，做好分层管理。CMUP治疗必须强调MDT模式，希望未来各大医疗机构进一步加强MDT团队建设，不断提高CMUP诊疗水平。
查房回顾
苏公网安备32059002004080号
