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【金讲堂】扭转乾坤，替雷利珠单抗联合AG化疗转化治疗及术后替雷利珠单抗单免疫辅助治疗晚期肝内胆管癌患者DFS已超16个月

2023年04月24日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肝内胆管癌是一种高度恶性的实体肿瘤，其发病率约占原发性肝癌的 10%~15%，仅次于肝细胞癌^[1]。根治性手术切除是目前可能治愈肝内胆管癌的唯一方式，但由于起病隐匿、早期症状不典型，肝内胆管癌患者就诊时多属进展期或晚期^[2]，可能因此而失去了实施根治性手术的机会。而免疫治疗及靶向治疗的出现，为进展期和晚期肝内胆管癌患者降期和转化治疗带来了希望^[2]。本期由天津医科大学肿瘤医院宋天强、房锋教授为大家分享并解读一则病例，该病例为替雷利珠单抗联合AG化疗（吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇）成功转化治疗晚期肝内胆管癌的真实案例，患者手术达到R0切除，实现病理学完全缓解（pCR），术后继续采用替雷利珠单抗行单免疫治疗，目前患者无病生存期（DFS）已超过16个月。

点评专家

宋天强

天津医科大学肿瘤医院

肝癌防治研究中心执行主任

肝胆肿瘤科科主任

教授主任医师博导

国际肝胆胰协会（IHPBA）Research Committee 委员

中华医学会肿瘤学分会常委

中国医疗保健国际交流促进会肝胆肿瘤专委会副主任委员

中国研究型医院消化外科专业委员会副主任委员

欧美同学会医师分会肝胆专业委员会副主任委员

白求恩公益基金会肝胆专委会副主任委员

国际肝胆胰协会中国分会胆道专委会常委

国际肝胆胰协会中国分会MDT专委会常委

国际肝胆胰协会中国分会ERAS专委会常委

中国肝癌精准治疗联盟专家委员会常委

海峡两岸医药卫生交流协会肝胆胰外科专业委员会常委

中国医师协会外科分会肿瘤外科分会常委

中国医疗保健国际交流促进会肿瘤免疫学专委会常委

中国医师协会外科分会肝脏外科专委会委员

中国抗癌协会肝癌专业委员会委员

天津市抗癌协会肝胆肿瘤专委会主任委员

曾获全国卫生系统青年岗位能手，天津市卫生行业青年岗位能手，天津医科大学新世纪人才等称号。

分享专家

房锋

天津医科大学附属肿瘤医院

肝胆肿瘤科副主任医师

副教授医学博士

天津医科大学附属肿瘤医院肝胆肿瘤科

副主任医师副教授医学博士

中国医师协会肝癌专业委员会青年委员会委员

中国医师协会胆道专业委员会委员

天津抗癌协会肝胆专委会常委

中国医促会肿瘤免疫学分会委员

中国研究型医院学会消化外科专业委员会委员

天津医科大学肿瘤医院青年创新优秀人才

天津市“131”第二层次人才

主持国家自然科学基金青年基金1项、面上项目1项
先后发表SCI论文10余篇，包括《Hepatology》(IF=12.003)、《 J Hepatol》（IF = 10.590）、《Ann Surg》(IF=7.492)、《Clin Cancer Res》（IF=7.837）、《Cancer》（IF＝5.201）等知名杂志。获得湖南省科技进步一等奖1项排名第二

病例详情

01基本情况

患者男性，71 岁。

主诉：检查发现肝占位 1 周。

现病史：患者1周前于外院行上腹部超声体检发现肝占位，后于2021-6-11进一步行上腹部增强CT检查，结果提示：肝右叶实性恶性占位性病变，考虑为肝内胆管细胞癌；肝门区、腹主动脉旁多发肿大淋巴结，转移不除外。2021-6-15于天津市天津医院行上腹部增强MRI，结果提示：肝右叶恶性肿瘤性病变，不除外肝内胆管细胞癌，肝门区及腹主动脉旁多发淋巴结，考虑转移。2021-6-17就诊于我科门诊，门诊以“肝占位”收入院。

02辅助检查

2021-6-24上腹部增强 MRI：肝硬化，肝右叶肿物，考虑恶性，腹腔内多发淋巴结，考虑转移。

患者上腹部MRI检查结果（基线状态）

患者上腹部增强 MRI，箭头所示为肝右叶占位

肝穿刺活检：结合免疫组化考虑为低分化腺癌，胆管来源。

肝穿刺活检镜下所见

肿瘤标志物：CA19-9 50 U/mL。
血常规、肝肾功能、凝血功能均未见明显异常。

03临床诊断

符合「肝内胆管癌」临床诊断，Ⅲ B期

04治疗经过

全面评估患者病情，并经科室讨论和患者及家属同意，决定采取“替雷利珠单抗+AG化疗（吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇）”方案进行转化治疗，并全程实施 MDT 策略。

转化治疗历程及结果评估

采用替雷利珠单抗+AG化疗（吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇）的治疗方案进行四周期转化治疗后，肿肝右叶肿物较基线状态明显缩小（从7.2×6.6cm 缩退至 5.1×3.3 cm），其内坏死明显，腹膜后淋巴结缩小。临床评估部分缓解（PR）。

患者上腹部MRI检查结果（转化治疗4周期后）

替雷利珠单抗+AG化疗转化治疗前（上图）后（下图）影像学对比（2021-6-24 VS 2021-10-9）

转化治疗取得成功后，患者于2021-10-27 行规则肝 VII 段切除术 + 肝门及腹膜后淋巴结清扫术。

术中所见及标本送检

术后病理评估为病理学完全缓解（pCR）：（肝内胆管癌转化治疗后）（肝VII段）可见大片坏死，胆管扩张伴胆管增生及淋巴细胞增生，符合治疗后改变，切缘（-），区域淋巴结未见癌转移，分组如下： 8 区 0/3，10 区 0/1，12 区 0/1，13 区 0/4。

术后病理镜下所见

术后采取替雷利珠单抗单免疫维持治疗12个月。术后 1 个月基线复查、术后 6 个月、术后 1 年常规复查上腹部增强 MRI 均未见明显异常。

术后1个月（2021-12-02）复查上腹部增强MRI结果

术后1年（2022-10-27）复查复查上腹部增强MRI结果

疗效评估：患者目前 DFS 已超过 16 个月。
不良反应：整个治疗期间患者无明显不良反应发生。

讲堂点金

肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是起源于肝内胆管上皮的恶性肿瘤，绝大多数为腺癌，在我国呈相对高发且发病率近年来呈现上升趋势^[3]。由于ICC发病隐匿、症状不典型、进展快，大多数患者（＞65％）被诊断时病灶不可切除，总体预后差^[3]。本例患者发病前无明显症状，为上腹部超声体检发现肝右叶肿物，且初诊腹膜后多发淋巴结转移，随后病理证实为胆管来源的低分化腺癌，属于非常典型的一例晚期肝内胆管癌（Ⅲ B期）。

根治性手术切除是目前可能治愈ICC的唯一方式^[2]，但由于该患者肿瘤体积较大且合并腹膜后多发淋巴结转移，不适宜直接手术切除。对于此类晚期ICC患者，通常可采取转化治疗，即通过化疗等系统治疗使最初不能切除的肿瘤体积缩小后达到手术标准，然后施行R0 根治性手术从而使患者获得长期生存^[3]。采用传统化疗方案进行转化治疗的效果并不理想，而免疫治疗及靶向治疗的出现，为进展期和晚期ICC患者降期和转化治疗带来了新的希望^[2]。

多项研究表明，基于系统化疗的联合治疗策略，比如联合精准靶向治疗、免疫检查点抑制剂等显示出较好的疗效，使得部分进展期ICC患者能降期转化手术，获得长期生存^[3]。此外，《原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗中国专家共识（2022版）》也已明确指出：对于拟行降期后手术切除的ICC，建议化疗联合靶向、免疫等多种治疗手段，针对患者进行个体化合理选择，并全程实施 MDT 策略^[1]。还有学者指出，当前ICC的整体治疗效果尚不能令人满意，而常态化MDT以及手术结合辅助治疗可有效改善患者预后^[2]。

本例患者在 MDT 团队的指导下，实施了四周期的替雷利珠单抗联合AG化疗（吉西他滨+白蛋白紫杉醇^[3] ）方案，结果在成功实现转化治疗获得手术R0切除机会的同时，达到了肿瘤的病理学完全缓解（pCR）。术后患者沿用替雷利珠单抗单免疫维持治疗 12 个月，截至目前已经获得超过 16 个月的无复发生存，有望突破ICC手术复发率居高不下（约60%~70%^[2]）的困局。本例患者的治疗策略对进展期或晚期ICC的转化治疗具有一定的借鉴意义。

参考文献

^[1]中国抗癌协会肝癌专业委员会胆管癌协作组. 原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗中国专家共识（2022版）[J]. 中华消化外科杂志,2022,21(10):1269-1301.
[2]王冲, 程石. 肝内胆管癌——国内外专家共识及指南解读[J]. 外科理论与实践, 2021, 26(2):124-129.
^[3]赵海涛, 杨旭. 肝内胆管癌转化治疗[J]. 中国实用外科杂志, 2020, 40(6):732-737.

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-olivia