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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第五期！年轻早期乳腺癌2次手术切缘阳性，刘荫华教授莅临指导后续治疗！

2022年05月17日

来源：肿瘤资讯

整理：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。5月10日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第五期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题研讨，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让云课堂更有参与感、传播度更广。

本期5月10日 17:00的精品云课堂阵容强大，邀请北京大学第一医院刘荫华教授担任特邀顾问，中国医科大学附属第一医院陈波教授、中国医学科学院肿瘤医院方仪教授、武汉大学人民医院姚峰教授担任指导嘉宾，大连医科大学附属第二医院李曼教授和宋晨博士进行病例分享和讨论，各位专家教授各抒己见，开展深入对话。

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课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”的由来和初衷。刘荫华教授发表精彩致辞，高度肯定了“半月曼谈”精品云课堂的价值。刘荫华教授表示，在众多指南的推动下，乳腺癌已经进入到分类治疗的阶段，在临床实践中如何实施和灵活运用还需要共同探讨，“半月曼谈”精品云课堂可以带来很好的学习机会，希望更多的临床医生可以加入到讨论中。

随后，李曼教授一一介绍了各位受邀嘉宾。

畅叙医情——HER2阳性早期年轻乳腺癌2次手术切缘阳性，后续治疗如何选择？

在接下来的“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院宋晨博士为大家分享了一例疑难HER2阳性早期年轻乳腺癌病例。该患者保乳意愿强烈，进行了2次保乳手术，术后病理均提示切缘阳性，后续治疗仍有保乳意愿。

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病例资料

基本情况：

患者，女，29岁，未绝经。

外院治疗：

2021年7月，无意中发现左乳肿块，于当地医院进行乳腺超声，提示左乳肿物2.0*1.5cm，左腋窝未见肿大淋巴结。MRI检查结果同前。

2021年8月，外院行左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检，左乳象限切除术。

病理结果：

左乳12点肿物大小约1.5*1.5cm，浸润性导管癌Ⅱ级，局部浸润性微乳头状癌（约占15~20%），脉管癌栓形成；前哨淋巴结2/7，2枚考虑为宏转移，1枚考虑为孤立性肿瘤细胞。内切缘见少量异型细胞，结合免疫组化符合癌的表现，上、下、外底切缘净。

2021年9月，外院行左乳癌创腔切除术。术中冰冻：切缘阴性。术后病理：二次切缘内切缘见少量异型细胞，结合免疫组化符合癌。

免疫组化：

ER（-）、PR（3% 弱+）、HER-2（2+）；FISH：扩增；Ki-67（60%）。

诊断：

左乳癌保乳术后pT1N1M0 ⅡA期

诊疗经过：

患者2021年10月于我院就诊，对患者进行全面检查，胸部、腹部、颅脑CT无其他脏器转移，全身骨显像未见骨转移征象。乳腺超声提示左乳腺体层内有多个低回声团块，最大位于2点钟位距乳头3.2cm处，大小为0.6*0.4cm，腋窝没有其他阳性表现。

全身治疗方案：

EC-THP治疗8周期

超声检查结果：

定期进行乳腺超声，治疗2周期、4周期后，患者左乳腺2点钟方向肿物比较稳定，6周期后肿物有增大的趋势，8个周期后左乳腺肿物增大到1.3*0.8cm。

手术治疗：

外科医生认为患者不具备保乳机会，和患者沟通后，行全腺体切除+腋窝清扫，考虑到患者保留乳房形态的需求，同时进行了乳房一期重建。

问题讨论：

1. 29岁年轻女性，分子分型为HER-2过表达型，有腋窝淋巴结转移，保乳术后，先后两次手术均内切缘见少量异型细胞，入院检查未见复发及远处转移征象，下一步如何治疗？选择化疗or手术？

2. 8周期EC-THP治疗结束后，下一步治疗是否进行手术治疗？

3.如果进行手术，手术的术式如何选择？是否可以进行保乳？

集思广医——众专家各抒己见

在讨论环节中，陈波教授、方仪教授、姚峰教授分别分享了自己的观点。

陈波教授：一般保乳手术要求必须是切缘阴性，患者两次手术后切缘阳性说明保乳并不成功，建议进一步手术后再进行后续治疗。但要告知患者，因为前两次的切缘阳性，再次保乳手术也不能完全保证切缘阴性，因此建议全腺体切除。对于乳房外形方面的需求，可以考虑置假体等乳房整形方面的处理方式。该患者EC-THP治疗8周期后，仍然不推荐保乳手术，推荐全腺体切除后进行扩张器植入，因为术后可能还涉及到放疗等问题，所以建议二期重建再置假体。

方仪教授：该患者为年轻的HER2阳性患者，两次手术切缘阳性，临床预后较差，先做手术还是先做化疗需要多方面考虑。如果进行手术，建议全腺体切除，并进行乳房重建，同时腋窝淋巴结要进行清扫。对于HER2阳性的患者，如果肿瘤没有被切除，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶治疗是有效的，但现在肿瘤被切除，对于评判其疗效比较困难。但考虑到乳腺癌是一种全身性的疾病，即使局部肿瘤切除，腋窝淋巴结做了分期后，实行新辅助化疗对患者还是有改善的。因此，建议患者可进行新辅助靶向治疗，情况稳定之后再考虑手术。因为患者很年轻，如果双靶治疗之后腋窝淋巴结转阴，或许可以再对腋窝做一些尝试。

该患者EC-THP治疗8周期后，进行第三次手术，对原来切缘的认定方面很难做出精准判断，选择再次保乳手术很困难，建议进行全腺体切除术。对于保乳手术，目前研究中有一些尝试，但这些尝试尚未成熟。比如，对于胸外侧血管穿支皮瓣手术，如果肿物位于上象限比较容易，但在内上相对比较困难，可以对外侧的腺体瓣推移，用胸外侧血管穿支皮瓣去补外侧的缺损；对于一些患者，也可以尝试做上象限半乳切除，把背阔肌移过来，但术前要做CTA，要保证胸、背血管没有受到损伤。

姚峰教授：对于切缘的评估，多数医院都会做术中的冰冻切片，但也会碰到术中冰冻切片切缘阴性，术后发现切缘阳性的情况。对于前哨淋巴结一般也会做术中冰冻切片，如果发现前哨淋巴结阳性的情况，比如此例患者有3个淋巴结的转移，会在第一次手术时就进行淋巴结清扫。

本病例中患者2次手术后切缘阳性，后续手术建议患者进行全乳切除术。第一次切缘阳性，再切一次能够达到阴性的话，如果乳房不是特别小，用一些简单的方式，比如把周围的皮瓣、腺体移位，能达到比较好的效果。但对于2次切缘阳性的患者，不建议再去做保乳手术。
因为患者有较强的保乳需求，保乳不成功的情况下，可考虑一期或者二期的乳房重建。此外，因为肿瘤已经切掉了，只是二次切缘阳性，体内可能无法看到可评估病灶，此时追加全身治疗，到底是新辅助治疗还是辅助治疗很难评判，而且也很难判断治疗后的效果。

名医点睛——刘荫华教授一锤定音

刘荫华教授：早在1992-1993年，日本就制定了乳腺癌保留乳房手术规范的第一版，对于保乳手术后切缘阳性的患者，采取的办法有3个：第一个是再次手术达到阴性，第二个是进行全乳房切除，第三个是对局部进行强化的放射治疗。目前为止，国内外其他相关指南，对于保乳手术均要求要保证切缘阴性，但对于保乳手术后切缘阳性该如何处理尚没有具体描述和推荐。

目前，对于乳腺癌手术的切缘评价，均要求做术中病理。在国外，如果术中发现有问题，约1/3的人会进行二次手术。对于新发乳腺癌，如果是可以达到R0切除的早期乳腺癌，要以外科治疗优先。尽管在很多类型的乳腺癌中会推荐新辅助治疗，但新辅助也是一种“辅助”，要以能达到R0切除为主。对于本例患者，2次手术均为切缘阳性，后续建议优先选择全乳切除。建议先达到R0切除，再考虑辅助治疗，而不是切了一半了再做新辅助治疗。

对于推动乳腺癌诊治规范化中，还有很多工作要做。比如，根据AJCC第8版癌症分期，关于前哨淋巴结活检的数量，推荐淋巴结数量≤6枚。在临床中，如果有淋巴结转移，可能导致染色过程中有歧义，经常有医生困惑是否把染色淋巴结周围的几枚淋巴结也取走。个人不建议这样做，要根据指南规范染色哪个就切除哪个。如果在前哨淋巴结活检之前就评价淋巴结有转移可能，建议是要做穿刺而不是前哨淋巴结活检。同时，也要注意和影像科沟通，尽量避免前哨淋巴结活检期间出现问题。此外，淋巴结转移，是以宏转移作为基本判断，孤立性肿瘤细胞属于淋巴结阴性，不列入腋窝淋巴结的评价中。所以，对于此例患者，前哨淋巴结应为2/7而不是3/7。

此例患者，第一次手术切缘阳性后，第二次手术就要包括淋巴结清扫和局部切缘的扩大切除，扩大切除一定要达到切缘安全才行。此类患者的切缘阳性多数是导管原位癌导致的，原来做过2次手术，很难保证哪一部分是内侧切缘，因此建议选择全乳切除+淋巴结清扫。

此外，从1984年开始，外科医生始终都在走一条路，就是扩大手术范围，目前为止，对于乳腺癌手术过程中的乳房重建，也在走这样一条路。在大家都在拼命对外科手术技术进行追求的乳房重建的热潮下，也应该有一些冷思考。所有的乳房重建无外乎两部分内容，自体重建和假体重建，相信在未来会有更加简单的重建方式，为患者带来更小的创伤。总之，一切的治疗要以患者的获益为最终目标。

以疑难病例为引，几位专家从指南推荐、前沿进展、外科手术、内科治疗以及个人经验等方面概述了有强烈保乳意愿的HER2阳性早期乳腺癌患者治疗选择的方方面面，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对HER2阳性早期乳腺癌的规范化诊治和精细化管理有了更多深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎关注！

责任编辑：肿瘤资讯-Mikey
排版编辑：肿瘤资讯-金竹