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【2023 南北汇】余科达教授专家访谈：辩证思考、审慎看待，为患者诊疗传达温情

2023年03月15日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2023年3月9-11日，南北汇 · 第五届中华乳腺肿瘤论坛在上海盛大开幕！“南北汇”为许多青年医师的成长提供了互动学习、展示交流和团结协作的平台。在这里，有乳腺癌领域的前沿学术分享，也有我国乳腺肿瘤领域原创研究的展示，还有青年学者的智慧洞见。值此大会背景，【肿瘤资讯】特别邀请复旦大学附属肿瘤医院余科达教授，为我们从外科角度，辩证地谈一谈前哨淋巴结活检阳性患者是否可豁免腋窝清扫，并传达临床研究者一种新的思维方式。

余科达

主任医师，教授，博导

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科行政副主任
国家优秀青年基金获得者
中国抗癌协会乳腺癌专委会常委/秘书长
中华医学会肿瘤学分会乳腺学组秘书
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会委员
中国抗癌协会青年理事会理事
上海市抗癌协会青年理事会副理事长
上海市抗癌协会乳腺癌专委会副主委/青委主委
上海医学会肿瘤靶分子分会副主委
获明治生命科学奖；上海市银蛇奖、优秀学术带头人、优青人才、曙光人才、启明星人才；复旦大学校长奖、五四青年奖章、卓识人才、卓学人才；以通讯/第一作者发表学术论文于JAMA Oncol、J Clin Oncol、JNCI、Nat Commun、Sci Adv、Cancer Res、Nat Rev Cancer等国际权威期刊

高屋建瓴，看乳腺癌治疗历史进程与发展方向

余科达教授：乳腺癌的现代治疗可以追溯到上世纪四五十年代，首先在化疗上有了突破，五六十年代发掘了三苯氧胺内分泌治疗，直至六七十年代乳房保留手术到乳房重建、前哨淋巴结活检。一方面，乳腺外科治疗逐渐多元化、保守化，在保障患者生理健康的同时，还保障外型与功能；另一方面，通过药物系统治疗，不管是化疗、内分泌治疗、靶向治疗和免疫治疗都能有效控制患者肿瘤的发生发展。局部治疗与外科治疗双管齐下，注重患者美容和生理体验的同时，密切关注药物低毒、高效，使患者活得更久、活得更好。

前哨淋巴结活检阳性患者，腋窝放疗相比腋窝清扫是否是一种更加安全的选择？

余科达教授：Z0011和AMAROS研究为临床提供了很好的范例，提示我们即使是前哨淋巴结阳性患者不做腋窝清扫并非是错误的。Z0011研究表明，在某些特定情况下，不清扫也是合理的，而且不用做任何追加处理。AMAROS告诉我们，腋窝放疗相对腋窝清扫疗效一致，但患者上肢水肿的发生率会更少。虽然Z0011和AMAROS研究在临床终点设计和具体的操作过程中有一些瑕疵，但是为临床决策提供了显著的价值，不能否认其超前性和优秀性。希望通过今天的学术分享，中青年医生在使用循证证据时，用两分法、两点论做辩证分析，再看循证证据的优点与缺点，从而更加合理、更加规范、更加科学地面对患者的治疗。临床试验都是冰冷的数字，但患者的生活质量和生命长度都有据可寻。所以今日的分享并不是想要讨论腋窝放疗相比清扫是否更为安全，我更愿意通过这样的学术分享传达一种思考方式。

Z0011和AMAROS挑战了传统的R0切除标准，该研究是否是优秀的循证？

余科达教授：Z0011研究挑战了传统的R0切除标准，但该研究是否是完全优秀的循证，恐怕需要打个问号，但它确确实实被广大的医生和患者接受，因为医学不仅只是冰冷的数字，同时也是有温度的选择。

在医学上，Z0011研究虽然设置了很大的OS非劣效性空间、样本量没有入组完成，预计1900例，而实际入组800多例；虽然事件远远少于预定数据，预计有500例死亡，实际上不到一两百例。所以研究过程中的许多不足决定了这不是一个优秀的循证，但是在情感上，该研究发现较少的患者因为淋巴结残留而死亡。尽管目前R0切除依然是标准，但是如果不做R0切除，依然可以通过系统治疗来弥补没有R0切除的不足，所以这方面而言，Z0011研究需要系统治疗配合，它需要在特定患者中构成完美的闭环。

第二，从AMAROS研究结果可以看到，相比腋窝清扫的患者，腋窝放疗似乎是更安全的选择。“安全”可包含两个部分，一部分是复发率降低，第二部分是副反应，比如患者发生上肢水肿的概率更少。AMAROS研究设计非常客观，主要终点是5年腋窝复发率，不过腋窝复发率在放疗组更高，大概是腋窝清扫组的2到3倍左右，在这点上挑战R0切除标准是失败的，但患者本身腋窝的复发率大概在1%左右，所以临床医生认为这点是可以容忍的，我们可以尝试放疗去替代腋窝清扫，以降低上肢水肿的发生概率。

总之，患者是否需要做腋窝清扫还需要具体问题具体分析，因为临床上仍有一些高危患者具有很高的腋窝复发率，因此不能完全豁免腋窝清扫的机会。在临床上，我们需要去遴选出哪些患者放疗就足够，而哪些患者腋窝淋巴清扫不可豁免，同时要考虑患者自身对于腋窝功能的重视性和对于生命安全的关注性。所以需要医生和患者达到充分沟通，告诉患者放疗和腋窝清扫可能带来多大的副反应和复发率，让患者和医生共同决策治疗。

为何现在临床上对于淋巴结阳性的患者不做腋窝清扫的容忍度越来越高？

余科达教授：一方面，患者的绝对复发率并不高，Z0011、AMAROS淋巴结的复发率都在1%左右，但临床实践中是否是如此精准的数字，需要考虑到前哨淋巴结阳性没有清扫而复发的患者转到其他医院治疗的可能性。另一方面，由于新型药物的开发，系统治疗疗效越来越好，那些潜在的没有被清扫掉的淋巴结可能通过系统治疗被杀灭，因此患者不做腋窝清扫的容忍度也越来越高。

前哨淋巴结阳性的患者外科医生在制订策略时应该注意什么？如何实现患者最大获益？

余科达教授：第一，遵循临床试验的循证医学证据；第二，当患者后续系统治疗有限时，需要外科补足。第三，认真分析每一位患者，对患者做个体化处理，比如当患者淋巴结残留时，预判淋巴结具不具备被系统治疗杀灭的可能性。

独立思考、辩证看待，“成功”咫尺之遥

余科达教授：现在，绝大多数医生都是硕士以上毕业，这些医生在智商、情商上无可挑剔，也百里挑一。但何谓“成功”，我有些想法与大家分享。

我认为每一个医生都应具备独立的思考能力。“成功”更在于一个医生作为独立性的存在，辩证地看待医学问题和医学证据，有自己的思考和想法，去探寻目前临床上仍旧空白的地方。比如曾经未涉及的ADC药物、免疫治疗等，如今时代发展迅速，若放在二十年前很难想象到药物的治疗进展。所以临床医生应保持思维活跃，犹如在脑子保留一些空白的东西，而这些空白的东西，在很多饱满的东西被压实以后才能产生出空间和裂缝，这个空间和裂缝将会在未来形成更多一步一步的“成功”。

排版编辑：肿瘤资讯-HALO