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吴炅教授：HER2阳性乳腺癌患者用药优选，首个ADC药物T-DM1全适应症纳入医保

2023年01月19日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近日，2022年度的国家医保谈判顺利落幕，值得注意的是，靶向治疗HER2阳性乳腺癌的ADC药物T-DM1的早期强化辅助治疗、晚期解救治疗两大适应症都顺利纳入医保目录，成为医保目录中首个且唯一的乳腺癌ADC药物。基于此，【肿瘤资讯】特别采访了复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授，与读者分享T-DM1纳入医保目录对我国乳腺癌患者的积极意义。

吴炅教授

复旦大学附属肿瘤医院副院长、主任医师、博士生导师

复药物临床试验机构主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员
中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师专委会副主任委员
中国医师协会肿瘤医师分会副主任委员
中华医学会肿瘤学分会常委
上海市医学会肿瘤分会候任主委
上海市抗癌协会乳腺癌分会名誉主任委员

T-DM1早期晚期两大适应症共入医保，有望惠及更多患者

吴炅教授：T-DM1是首个针对HER2阳性乳腺癌的ADC药物，其诞生具有标志性意义。在此之前临床医生并不熟悉ADC药物，但后来T-DM1在HER2阳性乳腺癌患者中展现的疗效数据让我们意识到ADC药物的治疗潜力。T-DM1于2020年1月在国内获批上市，并于3年后进入医保，以较快的速度从上市到纳入医保，极大地提升了药物可及性。相信随着T-DM1纳入医保，将对HER2阳性乳腺癌的早期辅助强化、晚期解救治疗格局产生巨大影响。

HER2阳性乳腺癌对于系统治疗非常敏感，在抗HER2靶向治疗与细胞毒药物的联合下，晚期患者的生存得到了极大改善。对于早期患者，抗HER2新辅助治疗带来了较高的pCR率，甚至可以达到50%，而对于未能达到pCR、预后较差的患者，应该如何采取强化治疗策略？以T-DM1为代表的药物给予了很好的答案，有望惠及广大高危复发患者。

我国乳腺癌患者基数大，约15%～20%患者是HER2阳性乳腺癌，此类患者虽然通过单靶或双靶治疗，可以在一定程度上改善预后，但在后期仍可能面临复发转移的风险。T-DM1作为具有代表性的ADC药物，早期和晚期适应症一同纳入医保目录，将为此类患者带来福音，大大降低使用T-DM1的经济负担，使更多患者有机会使用到T-DM1这类优秀药物。

T-DM1作用机制独特，精准“导弹“直击肿瘤细胞

吴炅教授：ADC是一类作用机制独特的药物，它就像一枚导弹，导弹中含有数颗弹头，这些弹头是细胞毒药物，面向不同目标需要选择不同的细胞毒药物。而对于T-DM1而言，小分子细胞毒药DM1为微管抑制剂，是治疗乳腺癌极有针对性的药物。

T-DM1导弹的“导航”系统是曲妥珠单抗，可以与HER2表面抗原特异性结合，在结合后肿瘤细胞会将T-DM1分子内吞。其中一部分与内体中的 Fc 受体结合，从而被转运到细胞表面并通过FcRn介导的转胞吞作用释放到胞外，而其他T-DM1-抗原复合物则进入溶酶体，溶酶体中的酶或者酸性环境可降解药物，从而释放出细胞毒药物，破坏 DNA 或阻止肿瘤细胞分裂，起到杀死肿瘤细胞的作用，同时，还可以触发ADCC效应，实现“靶向化疗”并发挥强效抑制肿瘤生长作用，比靶向更强效、比化疗更精准。相比传统细胞毒药物，获益风险比完全不同^[1-3]。此外，由于T-DM1独特的内吞机制，对其他信号通路的影响更小，可有效克服患者的耐药突变问题，保证相较传统靶向治疗更好的精准性和疗效^[^4]。

T-DM1早期强化治疗临床数据亮眼，安全可控值得选择

吴炅教授：对于接受新辅助治疗后的患者而言，约40%的患者并未得到pCR，肿瘤原发灶中仍有残余肿瘤，残余肿瘤的负荷越大，复发风险越高，通常可达到pCR患者的两倍以上，因此对于此类高危复发患者，需要探索更优的治疗模式。

Katherine研究中^[5]，针对新辅助治疗后未达到pCR的患者，T-DM1强化辅助治疗对比曲妥珠单抗显著降低50%的复发风险，有效提升3年无浸润性肿瘤复发生存率（iDFS）绝对差值为11.3%。可见，相较传统靶向治疗，T-DM1还能在此基础上增加10%以上的绝对获益，而其3年随访时间也几乎涵盖了绝大部分的复发转移事件发生时间，因此该研究数据给予了临床医生较大信心。

安全性方面，T-DM1作为ADC药物，其不良反应可控。在临床使用中，较其他ADC药物发生间质性肺炎、腹泻等不良事件的风险更低，管理难度不高。临床实践中，需注意血小板降低等不良事件的监测和管理，T-DM1引起的血小板的减少多为1级或2级，血小板降低呈周期性，出血风险低，大多数患者可自行恢复并继续治疗。

目前，在CACA CBCS、CSCO BC等指南中，对于新辅助治疗后未达pCR的HER2阳性乳腺癌患者首选方案为T-DM1，推荐级别较高。值得一提的是，在Katherine研究入组的患者中，很大比例患者都接受的是曲妥珠单抗单药新辅助治疗，也有一部分患者接受了双靶。临床医生会关注双靶治疗后未达pCR的患者是否仍能从T-DM1的后续强化治疗中获益，从研究数据看，同样可以降低50%的复发或死亡风险。另外，临床上对于新辅助治疗后接近pCR，肿瘤负荷残余比例不是特别高的患者的用药存在争议，特别是在T-DM1未纳入医保之前。但以我个人角度看来，在T-DM1纳入医保后，对于存在淋巴结转移、复发风险较高的患者，T-DM1应当是首选。当然，不同医师采取不同的评估体系可能也会有不同的用药选择倾向，但个人会更倾向于强效的治疗，如T-DM1。

医患交流共同决断用药，T-DM1将成早期辅助强化、晚期解救治疗优选

吴炅教授：当下医患沟通已经不再是单向的由医师告知患者，患者本身也会关注新药的疗效、价格等，用药决断也是医师和患者共同讨论后的结果。

基于当下国情，商业保险覆盖并不全面的前提下，很多患者依赖的医疗保险都是国家基本医保，因此患者也会更倾向于进入医保目录的药物。医师在临床决断时，也会兼顾药物疗效与可及性，权衡患者的经济偿付能力，在T-DM1进入医保目录后，药物的可及性大大提高，可以说在未来的一段时间内，除非有可替代的更优效药物出现，否则T-DM1都将会是早期患者强化治疗、晚期患者解救治疗中值得优先推荐的药物。

参考文献

[1] Kyoji Tsuchikama, et al. 2018 Jan;9(1):33-46.
[2] LoRusso PM, et al. Clin Cancer Res. 2011 Oct 15;17(20):6437-47.
[3] Gerber HP, et al. Mabs. 2009;1:247–253.
[4] Clin Cancer Res; 22(15); 3755–63.
[5] Von Minckwitz G , et al. New England Journal of Medicine, 2018.

责任编辑：肿瘤资讯-Hedy
排版编辑：肿瘤资讯-Awa

2023年01月28日

李洪滨

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 | 肿瘤内科

T-DM1都将会是早期患者强化治疗、晚期患者解救治疗中值得优先推荐的药物。

2023年01月27日

戴红

首都医科大学附属北京朝阳医院 | 肿瘤科

希望越来越多的药物纳入医保

2023年01月26日

夏月琴

盐城市第七人民医院（盐城市公共卫生临床中心、盐城市职业病防治院） | 肿瘤内科

了不起的政策希望能帮到更多的HER-2阳性乳腺癌患者