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“茵”你而来——【第十三期】积极干预晚期乳腺癌骨转移肿瘤患者最终回归正常生活——因卡膦酸二钠治疗病例

2023年01月30日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

骨骼是乳腺癌最常见的远处转移部位，约占所有转移性乳腺癌患者的60%～75%。骨转移灶形成的软组织包块可对周围重要神经血管形成压迫，导致肢体局部功能丧失，骨痛、病理性骨折、脊髓压迫及高钙血症等骨相关事件的出现，严重影响患者的自主活动能力及生存质量。早期识别乳腺癌骨转移、控制骨转移灶进展并对骨转移灶及时干预是提高疗效、改善患者生活质量、延长生存期的关键，常采取双膦酸盐、放化疗等方案。近年来双膦酸盐治疗策略取得了很大的进展。因卡膦酸二钠是全新的一代双膦酸盐，创新性地引入了具有抗炎活性的秋水仙碱母核，可作为抗骨转移治疗的安全之选。

病例介绍

宋翠萍

主任医师

秦皇岛市第四医院乳腺肿瘤科主任
中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）会员
北京乳腺病防治学会基层诊疗专业委员会常务委员
北京肿瘤防治研究会乳腺癌分委会委员
河北省中西医结合学会肿瘤内科专业委员会常务委员
河北省预防医学会健康科普专业委员会常务委员
秦皇岛市临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会副主任委员
秦皇岛市预防医学会乳腺疾病专业委员会常务委员
秦皇岛市临床肿瘤学会肿瘤内科专业委员会常务委员

病史介绍

基本情况：患者，女性，48岁。

主诉

右乳腺癌骨转移1年余。

现病史

2022.2.5患者因右下肢疼痛于外院就诊。
2022.2.6外院右髋关节X线片：右髋臼骨折。
2022.2.8外院PET/CT检查：
1、右侧乳腺外象限考虑乳腺癌；
2、左股骨上段、双侧坐骨、双侧髂骨、骶骨、右髋臼、腰1/3椎体、颈1/2椎体、胸10椎体棘突、右侧第4/7/9肋及左侧第5/6肋多发骨质破坏伴异常高代谢，考虑骨多发转移；
3、右侧腋窝多发小淋巴结，考虑转移可能；
4、肝脏右叶局限性代谢增高，不除外转移。
2022.2.18外院乳腺超声：右乳实性占位（3.5×3.5×1.8cm）。
病理穿刺：（右乳）乳腺浸润性导管癌，Ⅱ级，伴中级别导管原位癌。
免疫组化：ER 80%、PR（-）、HER2（2+）、Ki67 20%。FISH检测HER2阴性。
2022.2.25外院予白蛋白紫杉醇单药化疗1周期+唑来磷酸抗骨转移治疗。白细胞I°下降，无消化道反应。
2022. 3.8~3.18我院予右侧髂骨、耻骨、坐骨及髋臼姑息止痛放疗，DT3000CGY/10次。
2022.3.19首次入住我科，一般情况欠佳，轮椅推入病房，仍有右下肢疼痛，疼痛数字评分：2分。

月经/婚育/家族史：

未绝经。已婚，育1女。无明确癌症家族史。

入院诊断：

右乳腺浸润性导管癌 cT2NxM1（Ⅳ期），1周期化疗后。
Lumina1B型 HER2 阴性型。
多发骨转移（放疗后）。
右腋下淋巴结转移？

治疗方案

第一阶段：放化疗+抗骨转移治疗

2022.2.15起白蛋白紫杉醇化疗第1周期+唑来磷酸抗骨转移治疗（外院，见现病史）。
2022. 3.8~3.18予右侧髂骨、耻骨、坐骨及髋臼姑息止痛放疗（我院，见现病史）。

第二阶段：白蛋白紫杉醇化疗第2周期+因卡膦酸二钠抗骨转移治疗（疗效评价SD）

2022.3.20起我院：予第2周期白蛋白紫杉醇（0.2g d1、d8，q21d）化疗。
2022.3.26改予因卡膦酸二钠10 mg静注，28天1次；因患者往期使用唑来磷酸后出现持续发热（最高39.6℃）、寒战等症状。
疗效评价：化疗2周期后乳房肿块缩小，疗效评估为病情稳定（SD）。
2022.4.8超声：右乳腺肿块2.8×2.0×1.1 cm（vs 化疗前2022.2.18外院3.5×3.5×1.8cm）。

第三阶段：TA方案化疗+因卡膦酸二钠抗骨转移治疗（疗效评价SD）

2022.4.9~6.24予多柔比星脂质体（50mg d1，30mg/m2）+白蛋白紫杉醇（200mg d1、d8，q21d，125mg/m2）化疗4周期，出现白细胞Ⅱ度下降。
同时予因卡膦酸二钠（10 mg静注），28天1次。
疗效评价：乳房肿块缩小，疗效评估为SD。
（2周期化疗后）2022.5.28超声：右乳腺肿块2.4×1.8×0.7cm（vs 2022.4.8超声2.8×2.0×1.1cm）。
（4周期化疗后）2022.7.2超声：右乳腺肿块2.3×1.7×0.7cm（vs 2022.5.28超声2.4×1.8×0.7cm）。

图1 因卡膦酸二钠使用3次后（2022.6.8）胸、腹、盆腔CT表现
注：肋骨、胸腰椎、右侧髂骨、坐骨、髋臼骨质破坏逐渐好转，骨质显著修复

图2 因卡膦酸二钠使用5次后（2022.7.24）胸、腹、盆腔CT表现
注：肋骨、胸腰椎、右侧髂骨、坐骨、髋臼骨质破坏逐渐好转，骨质显著修复

第四阶段：内分泌治疗+化疗+因卡膦酸二钠抗骨转移治疗（疗效评价SD）

2022.7.31起予戈舍瑞林内分泌治疗。
2022.8.6~8.31继续予白蛋白紫杉醇
（0.2g d1、d8，q21d）化疗2周期。
继续予因卡膦酸二钠（10 mg静注），每28天1次。
疗效评价：乳房肿块缩小，疗效评估为SD。
2022.9.29超声：右乳腺肿块2.0×1.5×0.7cm（vs 2022.7.2超声2.3×1.7×0.7cm）。

第五阶段：内分泌+CDK4/6抑制剂维持治疗（疗效评价SD）

2022.9起予戈舍瑞林+来曲唑+阿贝西利维持治疗。
2022.12.10 胸腹部盆腔CT平扫+增强：右侧乳腺可见结节状软组织密度影，约1.8×1.5 cm，右侧腋窝见小淋巴结，大者短径约0.3cm。部分椎体及附件、肋骨、双侧肱骨头、髂骨、骶骨、右侧髋臼、耻骨、坐骨、股骨骨质密度不均，局部可见骨质破坏，部分考虑转移瘤。
2022.12.11超声：右乳可见大小约2.2×1.6×0.7 cm（vs 2022.9.29超声：右乳腺肿块2.0×1.5×0.7cm），右侧腋下可见多个低回声结节，大者约0.6×0.4 cm。
头颅增强核磁未见异常。

图3患者第五阶段治疗后，（2022.12.10）胸、腹、盆腔CT表现
注：肋骨、胸椎、右侧髂骨、坐骨、髋臼骨质破坏逐渐好转，骨质显著修复

图4 患者在本院抗骨转移治疗后，胸腹部CT表现
注：胸椎、肋骨、腰椎骨质破坏逐渐好转，骨质显著修复

图4 患者在本院抗骨转移治疗后，骨盆CT改变
注：髂骨、坐骨、髋臼、耻骨骨质破坏逐渐好转，骨质显著修复

图5 患者在本院治疗后，乳房组织CT表现
注：乳房组织肿块逐步缩小

患者出院时无右下肢疼痛，基本回归正常生活和工作。
疗效评估SD。治疗至今总的疗效评估为部分缓解（PR）。

治疗总结：

患者2022年3月因右乳腺浸润性导管癌 cT2NxM1（Ⅳ期）、Lumina1型、HER2阴性型，并出现胸椎、腰椎、肋骨、髋臼、骨盆等骨多发性转移前来我院就诊。
患者入院后，治疗方案经多次调整：化疗+因卡膦酸二钠抗骨转移治疗；变更为内分泌+化疗+因卡膦酸二钠抗骨转移治疗，最后是内分泌+靶向维持治疗，并顺利出院。目前患者病情稳定，总体疗效达PR。
患者入院后，于2022年3月26日起及时调整了抗骨转移治疗药物，开始因卡膦酸二钠治疗，规律用药近1年后骨质破坏得到明显改善，骨浸润也得到进一步控制。
患者在因卡膦酸二钠抗骨转移治疗期间，未出现寒战、发热，肾功能无明显异常；未出现下颌骨坏死。

治疗经验思考

乳腺癌骨转移患者，存在骨质破坏，都应使用双膦酸盐，疗效显著。
长期规范使用因卡膦酸二钠可减轻骨疼痛，促进骨骼恢复，会提高患者的生活质量。
初始治疗时常规使用因卡膦酸二钠，应每月应用1次，通常持续2年。
因卡膦酸二钠肾毒性小，发热率和颌骨坏死的发生风险更低，会更安全，更适合长期使用。

大咖点评

袁芃

主任医师、教授、博士生导师

国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院
主任医师，教授，博士生导师
中国抗癌协会理事
中国抗癌协会国际医疗与交流分会主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中国医师协会肿瘤学分会乳腺癌学组主任委员
北京癌症防治学会理事长
国家自然科学基金评审专家
全国三八红旗手

袁芃教授：

秦皇岛市第四医院乳腺肿瘤科宋翠萍教授分享了一个非常精彩的病例。

首先，该病例为HER2阴性、初治Ⅳ期乳腺癌病例。患者因骨转移的初始症状来院就诊，在乳腺原发灶的基础上，已有全身多发骨转移，包括髂骨、髋臼、耻骨、坐骨、股骨头，病变范围比较广。在制定治疗方案时，宋翠萍教授选择化疗+抗骨转移治疗；后变更为内分泌+化疗+抗骨转移治疗，最后是内分泌+靶向维持治疗。在治疗初期，就加用了双膦酸盐——因卡膦酸二钠，并且规律使用。通过治疗，患者病情稳定，达到PR，并且回归了工作和生活。这个病例治疗很成功，达到了一个较好的效果。

其次，晚期乳腺癌治疗的目的，是为了延长生存和改善生活质量。本例患者经治后达到了这一目的，但在细节上有一些值得注意之处。患者是肿瘤初治患者，依据目前的指南和循证医学证据，对于初治Ⅳ期，尤其是Lumina1B型乳腺癌，可考虑首选内分泌治疗+CDK4/6抑制剂。对于伴有内脏危象的患者，可考虑结合化疗。本例患者仅有原发灶乳腺肿瘤以及骨转移症状，并无严重的内脏危象及内脏转移。从治疗原则上来说，建议首选内分泌+靶向治疗，这个理念在患者身上需要更好地贯彻。

最后，肿瘤骨转移患者应考虑选择双膦酸盐治疗，本例患者选择因卡膦酸二钠抗骨转移。经治后，CT显示胸腰椎、肋骨、骨盆等多发骨浸润部分较前好转，被破坏的骨质得到修复，很好地达到了抑制骨转移的作用。因卡膦酸二钠为三代双膦酸盐，其基础结构与其他三代双膦酸盐基本类似，侧链引入具有抗炎功能的基团秋水仙碱母核，该结构具有强抗骨吸收活性，弱肾靶向性，改善肿瘤炎症微环境的特点，这也是其在临床上使用具有更低的急性期发热反应，更低的肾毒性及更低的颌骨坏死发生风险的机制基础。本病例患者抗骨转移期间未出现无寒战、发热，肾功能无明显异常；也未出现下颌骨坏死，适合于长期使用。

总之，本例患者HER2阴性的晚期乳腺癌伴全身骨多发性转移，治疗方案中，及时给予患者因卡膦酸二钠定期治疗，骨质破坏得到显著改善，改善骨浸润；相信患者在继续使用全身内分泌+靶向+因卡膦酸治疗后，会维持一个比较长的PFS。

责任编辑：肿瘤资讯-车芸华
排版编辑：肿瘤资讯-壮壮

“茵”你而来——【第十三期】积极干预晚期乳腺癌骨转移 肿瘤患者最终回归正常生活——因卡膦酸二钠治疗病例

“茵”你而来——【第十三期】积极干预晚期乳腺癌骨转移肿瘤患者最终回归正常生活——因卡膦酸二钠治疗病例