滤泡淋巴瘤（FL）不论是临床和生物学均具有异质性。FL的生物学行为和发展是复杂的，由遗传和非遗传因素多步骤累积所致。再现性遗传学改变导致的表观遗传学异常和t（14;18）易位一样，是公认的FL生物学标志。淋巴瘤B细胞与免疫微环境之间相互作用，微环境支持肿瘤生态、调节免疫反应利于恶性B细胞生存。个体患者的生物学异质性以及同一患者不同病程、不同病变部位的异质性，都进一步增加了FL的复杂性。理解并评估不同的FL生物学特征是发展治疗、风险分层、治疗选择和疾病监测新策略的第一步。
患者案例概况
68岁女性，15年FL病史。最初表现为左腹股沟肿块，活检为t（14;18）阳性2级FL。分期IV期，FLIPI评分2分，无症状，因此观察治疗。4年后因进行性淋巴结增大伴B症状，再次活检无转化证据，给予化学免疫治疗（利妥昔单抗，环磷酰胺，长春新碱和泼尼松龙），完全缓解。5年后，因疲劳和进行性淋巴结增大，给予利妥昔单抗+苯达莫司汀治疗和利妥昔单抗维持治疗，维持治疗结束后11个月，症状复发，体重减轻，疾病再次进展。重复活检符合FL复发。被招募进入评估EZH2抑制剂tazemetostat的研究，证实存在EZH2突变，治疗后达部分缓解（PR），持续治疗中。
背景
FL是最常见的非霍奇金淋巴瘤（NHL），随着治疗进步，中位生存近20年，以反复复发缓解为特征，每次治疗后的无病生存期逐渐缩短。有些患者多次复发后致无治疗可用，有些高危患者首次免疫化学治疗后早期进展或转化为更侵袭的高级别淋巴瘤（通常是弥漫大B细胞淋巴瘤DLBCL），这些患者预后差，死亡风险高，阐明导致FL临床异质性的生物学过程成为研究重点。
过去10年，高分辨技术的进步使得对FL的病理发生机制有了更多认识。除t（14;18）易位，非基因组因素在FL的发生发展中也具有重要作用，如肿瘤微环境（TME）和表观遗传调控。最新WHO分类还介绍了一些FL相关疾病，包括儿童型FL和12指肠FL。本文总结了FL的分子基础及其对异质性的影响，并讨论了其临床应用的可能性。
遗传学、表观遗传学和微环境的相互作用
1. 遗传学改变与表观遗传学调节的重要性
现已明确FL编码区的遗传学事件（表1）。t（14;18）易位导致BCL2过表达，发生于约85%进展期疾病（局限性FL发生率较低），是致癌途径的首发遗传学事件。最近10年的重要发现是FL具有高发体突变，主要是组蛋白修饰，即表观遗传学调整中发挥关键作用的基因。组蛋白甲基转移酶（KMT2D、EZH2）和乙酰转移酶（CREBBP、EP300）突变发生于90%FL患者，许多患者携带多个相关突变，表明下游表观遗传学异常是FL的明确特征，远超其他NHLs。
表1 FL的主要突变类别
KMT2D、CREBBP和EP300通常为失活突变，EZH2则是功能获得性突变，导致组蛋白3赖氨酸4和组蛋白3赖氨酸27失衡，基因表达紊乱。这些畸变通过多种作用促进淋巴瘤发生（图1），包括阻止B细胞在生发中心分化、破坏肿瘤-免疫交互作用和促进免疫逃逸。除了参与组蛋白调节的基因突变外，染色质重塑复合物的组分基因也频繁突变，如连接组蛋白异构体（HIST1H1BE，也称为H1BE）。这些异质性的突变导致染色质致密化和三维基因组织结构受损，增加了FL表观遗传重编程的复杂性和基因沉默。
图1表观遗传学调节子和mTORC1信号途径突变的影响
除了表观遗传异常外，与免疫识别（TNFRSF14，CTSS）、信号通路如BCRNFκB（CARD11，TNFAIP3）、Jak/STAT（STAT6）和mTOR（RRAGC、ATP6V1B2、ATP6AP1、SESTRIN1）相关的基因经常发生突变或拷贝数改变。mTORC1信号通路的氨基酸传感臂遗传学畸变的汇集，强调了FL发病机制中异常代谢重编程的重要性，这些异常使淋巴瘤细胞绕过正常生理代谢检查点成为可能（图1）。应注意，虽然t（14；18）阳性FL和t（14；18）阴性FL的遗传特征有所重叠，但明确存在不同模式，后者STAT6突变频率更高。
某些遗传学异常能够重塑微环境，使之利于淋巴瘤生存。TNFRSF14编码双向信号分子，突变或缺失增加肿瘤基质中滤泡辅助CD4+T细胞（Tfh）浸润和活化。CTSS突变或过表达导致淋巴瘤活化，增加抗原特异性CD4+T细胞活化和浸润，排挤细胞毒CD8+T细胞，支持并促进免疫逃逸。CREBBP缺失小鼠模型和淋巴瘤患者的主要组织相容性复合体II类分子下调，CREBBP HAT结构域错义突变相关的下调较截短突变更为明显。EZH2突变也可影响主要组织相容性复合体I/II类分子下调，通过调整TME组成，重编程淋巴瘤B细胞与微环境之间的交互作用。
尽管对FL基因改变的认识有了很大进步，但与DLBCL一样，将基因型与临床结果相关联仍处于起步阶段。最近一项研究确定了3个FL基因亚型：体细胞超突变，频繁的STAT6和CREBBP突变，富含KMT2D突变且无前二类特征。应注意，3种基因亚型无一与患者风险或转化倾向相关。
FL肿瘤微环境
FL TME通过与淋巴瘤B细胞的动态双向作用，驱动淋巴瘤发生发展。最初的研究偏重于分析FL TME构成和空间结构。Dave的早期证据表明，不同的TME表型可以提供与预后相关信息。对免疫和基质认识的不断深入，可使研究者更加了解为什么有些患者对特定的免疫治疗有反应，有助于理解重编程如何推动微环境朝向淋巴瘤发展。
FL TME的细胞构成在不同部位、不同疾病分期均有不同（主要是治疗前标本）。最显著的发现是与正常淋巴结相比，特定CD4+T细胞亚群增加，如Tfh细胞、调节性T细胞（Treg）和滤泡调节性T细胞（Tfr）。在FL中，Tfh分泌并触发某些利于FL细胞生长生存的细胞因子（IL-2, IL-4）和化学因子（CXCL12）。在FL中Tregs比例增高，具有更强的免疫抑制能力，妨碍CD8+T细胞活化。FL中还存在一种Tfr细胞，其特征介于Tfh和经典Tregs之间。FL微环境中不仅T细胞构成发生改变，功能性T细胞状态也有很大变化。持续抗原刺激导致多个抑制性检查点受体上调，包括PD-1、LAG3、TIM3和TIGIT等，导致免疫抑制信号通路、CD8+T细胞功能异常以及诱导耗竭和耐受，促进肿瘤整体免疫逃逸。
高分辨率技术，如质谱流式细胞术（CyTOF）和单细胞转录组分析，能提供更详细的FL内部免疫状况，T细胞亚群的异质性、可塑性和复杂性远超预期。CyTOF发现，FL微环境中富含缺少CD27和CD28共刺激分子的“过早衰老”的T细胞 ，与不良临床结果相关。最近，联合CyTOF和CODEX检测免疫特征和空间结构发现，缺少滤泡内CD4表达预示着早期治疗失败，为识别高危患者提供了一种手段。
FL TME中不仅T细胞很重要，肿瘤相关巨噬细胞与淋巴瘤生长、治疗反应和疾病进展也密切相关。还有骨髓中的间充质基质细胞活化并分泌趋化因子，如CXCL12和CXCL13，促进B细胞归巢并分化为其他基质细胞（如影响肿瘤生长的成纤维网状细胞和滤泡树突细胞）。最近有究表明，FL B细胞可以重编程与淋巴基质细胞的相互作用，增强与CD49a+成纤维网状细胞亚群的相互作用。
FL的遗传学异质性和演化
从诊断到复发和转化的纵向遗传学研究显示了FL的克隆性进化模式以及疾病发展早期和后期的遗传驱动因素（图2）。个体患者的每次疾病发作（诊断、复发或转化）都可能源于同一祖细胞群（CPC），该群细胞充当淋巴瘤增殖库，多数的遗传特征为t（14；18）、CREBBP和KMT2D突变，其持续的逃避治疗和克隆性扩增的能力可以解释FL的反复复发和不可治愈本质。这些纵向研究还阐明了从惰性FL到转化FL的遗传学变化，CPC进化包括后期获得性改变，如细胞周期调节子的突变或拷贝数改变，包括CDKN2A/B、MYC、TP53、免疫监视（B2M）和NFκB信号（MYD88、TNFAIP3）。转化过程中这些基因改变很频繁，但在初诊时不易检测到，因此早期预测FL转化的生物标志物仍缺乏。
图2 FL遗传学的时空异质性
从正常B细胞到癌前状态（如原位滤泡肿瘤）再到显性FL，虽然CPC模型与之吻合，但仍有未明确之处。关于遗传学异常发生的确切时间顺序仍存在争议，观察显示，有些病例是表观遗传调节子异常早于生发中心，但不太可能早于BCL2易位。
最近有研究阐述了FL部位、遗传学和转录组学异质性的程度，强调了单次活检无法获取完整的肿瘤生物学特征（图2）。单细胞转录组学研究表明，不同部位淋巴瘤的不一致性与CD4-Tfh丰度的差异相关。不清楚肿瘤异质性是否会导致Tfh细胞具有不同能力或是Tfh细胞信号会发挥选择性压力作用，从而作为淋巴瘤异质性的附加驱动因素。更高分辨率的单细胞技术分析表明，同一患者的FL活检中，恶性B细胞具有不同状态，远超传统观点认为的FL中的淋巴瘤细胞主要为生发中心起源。
理论的临床转化
随着对FL的细胞和分子复杂性更深入的了解，将这些知识转化为患者获益成为新的研究重点。目前和未来的发展领域主要包括确定可用于风险分层、疾病监测和治疗选择的生物标志物，寻找靶向药物逆转基因异常。
1.新靶点，新治疗
表观遗传学异常在FL发病机制中高频发生且具有驱动作用，因此可以通过靶向逆转这些表观遗传学异常发挥治疗作用。美国FDA批准的唯一的FL表观遗传学治疗是EZH2抑制剂tazemetostat，也是本病例使用的治疗，EZH2突变患者的总缓解率高于野生型患者，分别为69%和35%。有研究正在探索靶向CREBBP和KMT2D突变治疗FL，包括选择性CREBBP、HDAC3和KDM5抑制剂。针对这些早期驱动突变可能根除CPC，进而可能降低FL复发倾向。
2.增加预后预测标志物
识别高危患者的临床需求仍未满足。临床指标如FLIPI、FLIPI-2和最近的ProteinRNA Interaction mapping Assay Prognostic Index能够预测风险，但不能指导治疗决策。基于生物学的预测工具，m7-FLIPI（7个基因突变状态结合FLIPI评分和PS状态）和ProteinRNA Interaction mapping Assay（基于23个基因表达）已开发，二种方法均可在诊断时对患者进行风险分层，但识别早期进展高危人群仍不完善，且似乎高度依赖诱导治疗。因此仍需要更完善的以生物学改变为基础的预测工具。
随着FL一线和后线治疗方案的增多，更加重视能预测治疗反应和耐药的生物学指标，以帮助判断哪些患者可获益于某种特定治疗。目前，EZH2突变状态是唯一可用的预测性标志物。
3.动态监测
FL的时空异质性表明，单次活检不能准确反映患者疾病的变化。循环肿瘤DNA可考虑作为明确FL异质性的方式之一，从评估治疗反应、预测治疗失败到检测疾病进展和转化均可发挥作用，目前正在PETReA和FOLL19研究中进行评估。这种颇具前景的方法需要标准化、前瞻性证实、并与现有模式如影像、微小残留病及其他标志物进行关联。
回归案例
本例患者携带EZH2的Y641位点突变，经EZH2抑制剂tazemetostat治疗达PR。Tazemetostat已获批治疗复发难治FL，无论EZH2是突变还是野生型。虽然EZH2突变患者的缓解率更高，但中位无进展生存相似且都很短，表明靶向单一表观改变并不足以完全消除淋巴瘤。实践中进行突变分析时，应尽可能在复发时进行活检，有时EZH2突变克隆可在病程后期丢失。目前，除了考虑使用tazemetostat治疗时需要筛查EZH2突变外，尚无其他治疗需要更广泛的基因检测。
Megan Perrett, Carina Edmondson, and Jessica Okosun. Biology of fol licular lymphoma: insights and windows of clin i cal opportu nity. Hematology Am Soc Hematoleduc Program. 2022;2022：688-694
排版编辑：Luna
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