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新冠冲击波来袭,余科达教授指导乳腺癌患者如何应对

2022年12月26日
作者:复旦大学附属肿瘤医院 余科达教授
来源:若初健康

前 言

随着国家新冠精准防控政策的优化,社会面逐渐放开。新冠病毒经过几年变异,毒力越来越弱,重症率和病死率越来越低;但大家对新冠的担忧恐惧并未完全消失。

作为乳腺癌患者,在接受化疗、内分泌治疗、靶向治疗等不同阶段,如何实现与新冠的和平共处,是一个重大考验。当前,新冠冲击波来袭,每个人都可能出“阳”,早晚而已。未来,按新冠病毒易于变异的特点,人一生中将多次遭遇不同毒株的侵袭。

笔者以自己经验和学术观点出发,和大家探讨在新冠冲击波下,乳腺癌患者如何应对。个人观点,供您参考。



余科达 主任医师

教授 博士生导师

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科 行政副主任

国家优秀青年基金获得者

中国抗癌协会乳腺癌专委会 常委/秘书长/青年召集人

中华医学会肿瘤学分会乳腺学组 秘书/青年专家组长

中国抗癌协会青年理事会 理事

上海市抗癌协会青年理事会 副理事长

上海市抗癌协会乳腺癌专委会 副主委/青委主委

上海医学会肿瘤靶分子分会 副主委



Part 1


新冠疫苗接种

乳腺癌患者注射疫苗的时机,笔者曾发帖详细讨论过(详见帖子→ 乳腺癌病人接种新冠疫苗终极10问,余科达教授为您支招,拿去不谢!)。

近来,笔者也看到一些冒充专家口吻的偏激观点:如“三阴性要术后8年以上,ER阳性要术后5年以上”云云完全无稽之谈。化疗结束6个月后,身体就能通过疫苗产生保护性抗体,不需要等待那么久。这些谬论的初衷,恐怕是“疫苗恐惧论”。

我也听说过一些个案,说打疫苗后,得了乳腺癌或乳腺癌转移,但客观角度上两者无因果关系。可能不打疫苗,本身也会发生转移;又可能,因为疫情封控,疏忽了乳腺癌诊断,正好期间打了疫苗,才出现了关联性。在国际国内学术文献上,从来没有新冠疫苗和乳腺癌两者相关性的报道

因此,只要是“真实有效”的疫苗,完全可以按时接种。


但说句题外话,判断什么是“真实有效”的疫苗,在社会大流行时代越来越复杂了。

新冠病毒一种RNA病毒,非常容易变异,疫苗也容易失效。由RNA病毒造成的人类重大疾病包括艾滋病、埃博拉出血热、非典(SARS)、流行性感冒、丙型肝炎、脊髓灰质炎等。

人类历史上战胜RNA病毒的次数寥寥无几。艾滋病、埃博拉等恶性传染病的疫苗至今无解;流感疫苗每年不断更新。因此,新冠疫苗只有不断更新,才能跟上病毒最新版本。

在过去的三年,中国人口流动缓,病毒进化慢,疫苗可能奏效;但到了社会开放的大流行阶段,病毒传播和变异速度急遽加快,即便同一城市同一社区的不同楼栋之间,也可能出现不同毒株分支,所以疫苗可能不是大流行时代的最终办法。我们应提高自身免疫力,以强大免疫力之不变,应病毒变异之万变。



Part 2


解热镇痛药物


新冠疾病会引起多种症状,包括但不限于发烧(体温可高达40 °C)咳嗽、肌肉或身体疼痛、头痛、咽喉疼痛等。

 常用的解热镇痛药物:

有对乙酰氨基酚和布洛芬,虽然品牌不同(含对乙酰氨基酚的如泰诺,泰诺林,散利痛,必理通;含布洛芬的如美林、芬必得;还有含上述药物的复方制剂如日夜百服宁、新康泰克等),但所含的成分大多就是这两种。

目前认为,对乙酰氨基酚和布洛芬,对乳腺癌内分泌药物、靶向药物等没有明确禁忌,可安全使用;而且与乳腺癌复发转移也没有关系。使用多种解热镇痛药时,要看清成分,防止重复性过量摄入
其他中成药类,鉴于成分复杂,研究数据也相对少,除非是医生处方,原则上要慎用



Part 3


化疗相关

新冠病毒感染人体后,首先会在呼吸系统繁殖,5-7天之后,人体会产生针对病毒的特异性IgM抗体,维持时间较短;随后大约10-15天出现维持较久的保护性IgG抗体。

 抗体的产生需要两个重要条件:

(1)保质保量的免疫细胞如T/B淋巴细胞、抗原呈递细胞等;(2)需要一定的机体免疫反应时间。

 化疗适当延迟是可行的:
  • 首次化疗在术后2个月内开始即可,下一次化疗推迟时间不超过3周即可。新冠恢复期2周,为化疗延迟留足了时间。
  • 静脉化疗:
    由于静脉化疗往往导致血液中白细胞降低,其中的中性粒细胞(负责固有性免疫为主)、NK细胞(负责固有性免疫)、淋巴细胞(负责特异性免疫)等都会显著下降,导致抗体产生条件受损。
故一旦中招,建议停止静脉化疗。由于抗体出现的时间是2周左右,故建议新冠患者在2周后且核酸/抗原转阴后,再上化疗。在此期间,人体要充分休息,留足免疫储备,抗击新冠病毒。

  • 对于静脉化疗的晚期病人,于长期化疗导致血液和骨髓储备不足,未必能在2周内形成免疫应答,故建议以核酸或者抗原转阴为主;若2周虽到,但核酸/抗原未转阴,依然建议中止化疗。否则,病毒会在患者体内长期滞留,为毒株变异提供培养皿和孵化器。
  • 对卡培他滨/长春瑞滨等口服化疗药物的患者:
    鉴于口服化疗药对血液系统影响较小,可以在密切检测血象的情况下,继续服用。但如果新冠症状严重,就不要强撑硬挺,停药2周后待新冠恢复再继续。



Part 4


内分泌治疗

 他莫昔芬(及托瑞米芬)、芳香化酶抑制剂(AI,包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦),氟维司群,和卵巢功能抑制剂(OFS,如亮丙瑞林、戈舍瑞林)等4大类药物:

基本原理是拮抗或降低雌激素,不会影响血细胞,故即便患新冠期间,可以不停药
有一点很重要,新冠出现发热头痛的时候,会用一些对乙酰氨基酚、布洛芬等药物,前者通过肝脏代谢,后者通过肝肾代谢。
所以,要注重每个人肝功能,如果平时用他莫昔芬或芳香化酶抑制剂后就肝功能异常的,建议服用对乙酰氨基酚/布洛芬期间停用内分泌药物,以减轻肝脏负担。
OFS药物一般不影响肝功能,可正常按期注射
退烧清热的中成药,由于品牌杂,化学成分未知,以专业医生建议为准,自行使用时建议停内分泌治疗。

 阿贝西利/哌柏西利

对高危ER阳性HER2阴性患者,医生会处方术后2年阿贝西利,晚期患者还会用到哌柏西利。
内分泌靶向药物通过抑制细胞周期中的关键调控酶CDK4/6发挥作用;由于造血细胞也会受到CDK4/6调控,故使用阿贝西利后可能有不同程度的白细胞降低和淋巴细胞减少,因此患新冠期间,考虑停阿贝西利/哌柏西利2周并核酸/抗原转阴。


Part 5


抗HER2靶向治疗

 曲妥珠单抗/帕妥珠单抗

大分子抗HER2药物本身毒性是非常低的,除了少数的输液反应、过敏,和心毒性,基本不太有,对血象也基本没影响。

但由于这些药物都是抗体类制剂,发挥ADCC(抗体依赖细胞介导的细胞毒作用)作用时需借助免疫效应细胞,如NK细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等;而身体抗击新冠病毒也需要这套免疫体系。

为了确保新冠攻坚战的胜利,建议暂停曲妥珠单抗/帕妥珠单抗2周并核酸/抗原转阴,新冠痊愈后,再把免疫系统让位给抗HER2治疗。

 小分子TKI如奈拉替尼/吡咯替尼

对高危HER2阳性患者,医生会处方术后1年奈拉替尼;晚期或新辅患者可能用到吡咯替尼,这些小分子TKI的副作用有不同程度的白细胞降低和淋巴细胞减少,因此患新冠期间考虑停药2周。若患者既往使用TKI从来没出现过白细胞下降,可在密切监测血象下继续服用。



Part 6


免疫调节治疗

 抗PD-1

抗PD-1、抗PD-L1等发挥作用,需要依赖免疫系统,故可参考上述“曲妥珠单抗”条款,建议停药2周且核酸/抗原转阴后再使用



Part 7


抗体偶联药物(ADC)

 T-DM1、DS8201、戈沙妥珠单抗(SG)

ADC是近年来的明星药物,较传统靶向和传统化疗均有超越性表现,这主要得益于其特殊设计——一个抗体(如抗HER2)识别目标,再连上一个细胞毒药物(如DM1),精确捕获并杀灭对应的肿瘤细胞。

机制上,ADC不仅涉及免疫体系的肿瘤抗原识别,也与细胞毒药物引起的白细胞和血小板降低相关,因此患新冠期间建议停药2周,并核酸/抗原转阴再使用。



Part 8


双膦酸盐

 双膦酸盐(如唑来膦酸、伊班膦酸)

目前主要用于高危患者术后辅助(一般6个月一次)和骨转移患者骨保护(每1-3个月一次)。

由于双膦酸盐类常见副反应是发热,因此患新冠期间,不建议使用双膦酸盐,否则会影响退烧与否的判断。双膦酸盐使用间隔是按月计的,早几天晚几天不影响疗效。



Part 9


放疗相关

原则上新冠不影响放疗实施,可照常进行。但放疗场所和放疗设备上,容易被新冠病毒污染,为防止互相传染,建议患者恢复后(核酸/抗原转阴)再放疗。
需紧急放疗解除肿瘤症状的患者,请与放疗医生或放疗技术员沟通后操作。基本上,大多数患者对放疗无反应,白细胞也不降低;但确有个别患者放疗后白细胞降低,这些患者应新冠恢复后再放疗。



Part 10


检查相关

患新冠期间,一方面患者状态处于剧烈变化,身体各项参数不稳定;另一方面,超声、CT等公用检查设备会导致直接或间接感染,故暂停和延后各项非紧急检查。共用设备会将一个新冠传染给几百个后续患者。当然,未来随着新冠病毒不断变异,对人体更无害的时候,会考虑放开各种检查。


以上和大家分享一些认知,希望对各位有所裨益。没有东西亘古不变,唯有变化才是永恒。同样,新冠病毒已经不是三年前那个最凶残的版本,慢慢地变异了驯化了。
经过三年防疫抗疫,我们的政策在不断调整和优化,我们对新冠的认识越来越深入,我们战胜疾病、与病毒共存的信心,也越来越强。
祝大家身体安康,积极迎接和顺利度过新冠冲击波!

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评论
2022年12月31日
陈妍
没有东西亘古不变,唯有变化才是永
2022年12月26日
张歌
广东祈福医院 | 肿瘤内科
没有东西亘古不变,唯有变化才是永恒
2022年12月26日
樊丽萍
威海市中心医院 | 肿瘤内科
原则上新冠不影响放疗实施,可照常进行。但放疗场所和放疗设备上,容易被新冠病毒污染,为防止互相传染,建议患者恢复后(核酸/抗原转阴)再放疗。