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新冠冲击波来袭，余科达教授指导乳腺癌患者如何应对

2022年12月26日

作者：复旦大学附属肿瘤医院余科达教授

来源：若初健康

前言

随着国家新冠精准防控政策的优化，社会面逐渐放开。新冠病毒经过几年变异，毒力越来越弱，重症率和病死率越来越低；但大家对新冠的担忧恐惧并未完全消失。

作为乳腺癌患者，在接受化疗、内分泌治疗、靶向治疗等不同阶段，如何实现与新冠的和平共处，是一个重大考验。当前，新冠冲击波来袭，每个人都可能出“阳”，早晚而已。未来，按新冠病毒易于变异的特点，人一生中将多次遭遇不同毒株的侵袭。

笔者以自己经验和学术观点出发，和大家探讨在新冠冲击波下，乳腺癌患者如何应对。个人观点，供您参考。

余科达主任医师

教授博士生导师

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科行政副主任

国家优秀青年基金获得者

中国抗癌协会乳腺癌专委会常委/秘书长/青年召集人

中华医学会肿瘤学分会乳腺学组秘书/青年专家组长

中国抗癌协会青年理事会理事

上海市抗癌协会青年理事会副理事长

上海市抗癌协会乳腺癌专委会副主委/青委主委

上海医学会肿瘤靶分子分会副主委

Part 1

新冠疫苗接种

乳腺癌患者注射疫苗的时机，笔者曾发帖详细讨论过（详见帖子→ 乳腺癌病人接种新冠疫苗终极10问，余科达教授为您支招，拿去不谢！）。

近来，笔者也看到一些冒充专家口吻的偏激观点：如“三阴性要术后8年以上，ER阳性要术后5年以上”云云，完全无稽之谈。化疗结束6个月后，身体就能通过疫苗产生保护性抗体，不需要等待那么久。这些谬论的初衷，恐怕是“疫苗恐惧论”。

我也听说过一些个案，说打疫苗后，得了乳腺癌或乳腺癌转移，但客观角度上两者无因果关系。可能不打疫苗，本身也会发生转移；又可能，因为疫情封控，疏忽了乳腺癌诊断，正好期间打了疫苗，才出现了关联性。在国际国内学术文献上，从来没有新冠疫苗和乳腺癌两者相关性的报道。

因此，只要是“真实有效”的疫苗，完全可以按时接种。

但说句题外话，判断什么是“真实有效”的疫苗，在社会大流行时代越来越复杂了。

新冠病毒一种RNA病毒，非常容易变异，疫苗也容易失效。由RNA病毒造成的人类重大疾病包括艾滋病、埃博拉出血热、非典（SARS）、流行性感冒、丙型肝炎、脊髓灰质炎等。

人类历史上战胜RNA病毒的次数寥寥无几。艾滋病、埃博拉等恶性传染病的疫苗至今无解；流感疫苗每年不断更新。因此，新冠疫苗只有不断更新，才能跟上病毒最新版本。

在过去的三年，中国人口流动缓，病毒进化慢，疫苗可能奏效；但到了社会开放的大流行阶段，病毒传播和变异速度急遽加快，即便同一城市同一社区的不同楼栋之间，也可能出现不同毒株分支，所以疫苗可能不是大流行时代的最终办法。我们应提高自身免疫力，以强大免疫力之不变，应病毒变异之万变。

Part 2

解热镇痛药物

新冠疾病会引起多种症状，包括但不限于发烧（体温可高达40 °C）、咳嗽、肌肉或身体疼痛、头痛、咽喉疼痛等。

◆ 常用的解热镇痛药物：

有对乙酰氨基酚和布洛芬，虽然品牌不同（含对乙酰氨基酚的如泰诺，泰诺林，散利痛，必理通；含布洛芬的如美林、芬必得；还有含上述药物的复方制剂如日夜百服宁、新康泰克等），但所含的成分大多就是这两种。

目前认为，对乙酰氨基酚和布洛芬，对乳腺癌内分泌药物、靶向药物等没有明确禁忌，可安全使用；而且与乳腺癌复发转移也没有关系。使用多种解热镇痛药时，要看清成分，防止重复性过量摄入。

其他中成药类，鉴于成分复杂，研究数据也相对少，除非是医生处方，原则上要慎用。

Part 3

化疗相关

新冠病毒感染人体后，首先会在呼吸系统繁殖，5-7天之后，人体会产生针对病毒的特异性IgM抗体，维持时间较短；随后大约10-15天出现维持较久的保护性IgG抗体。

◆ 抗体的产生需要两个重要条件：

（1）保质保量的免疫细胞如T/B淋巴细胞、抗原呈递细胞等；（2）需要一定的机体免疫反应时间。

◆ 化疗适当延迟是可行的：

首次化疗在术后2个月内开始即可，下一次化疗推迟时间不超过3周即可。新冠恢复期2周，为化疗延迟留足了时间。
静脉化疗：
由于静脉化疗往往导致血液中白细胞降低，其中的中性粒细胞（负责固有性免疫为主）、NK细胞（负责固有性免疫）、淋巴细胞（负责特异性免疫）等都会显著下降，导致抗体产生条件受损。

故一旦中招，建议停止静脉化疗。由于抗体出现的时间是2周左右，故建议新冠患者在2周后且核酸/抗原转阴后，再上化疗。在此期间，人体要充分休息，留足免疫储备，抗击新冠病毒。

对于静脉化疗的晚期病人，由于长期化疗导致血液和骨髓储备不足，未必能在2周内形成免疫应答，故建议以核酸或者抗原转阴为主；若2周虽到，但核酸/抗原未转阴，依然建议中止化疗。否则，病毒会在患者体内长期滞留，为毒株变异提供培养皿和孵化器。
对卡培他滨/长春瑞滨等口服化疗药物的患者：
鉴于口服化疗药对血液系统影响较小，可以在密切检测血象的情况下，继续服用。但如果新冠症状严重，就不要强撑硬挺，停药2周后待新冠恢复再继续。

Part 4

内分泌治疗

◆ 他莫昔芬（及托瑞米芬）、芳香化酶抑制剂（AI，包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦），氟维司群，和卵巢功能抑制剂（OFS，如亮丙瑞林、戈舍瑞林）等4大类药物：

基本原理是拮抗或降低雌激素，不会影响血细胞，故即便患新冠期间，可以不停药。

有一点很重要，新冠出现发热头痛的时候，会用一些对乙酰氨基酚、布洛芬等药物，前者通过肝脏代谢，后者通过肝肾代谢。

所以，要注重每个人肝功能，如果平时用他莫昔芬或芳香化酶抑制剂后就肝功能异常的，建议服用对乙酰氨基酚/布洛芬期间停用内分泌药物，以减轻肝脏负担。

OFS药物一般不影响肝功能，可正常按期注射。

退烧清热的中成药，由于品牌杂，化学成分未知，以专业医生建议为准，自行使用时建议停内分泌治疗。

◆ 阿贝西利/哌柏西利：

对高危ER阳性HER2阴性患者，医生会处方术后2年阿贝西利，晚期患者还会用到哌柏西利。

内分泌靶向药物通过抑制细胞周期中的关键调控酶CDK4/6发挥作用；由于造血细胞也会受到CDK4/6调控，故使用阿贝西利后可能有不同程度的白细胞降低和淋巴细胞减少，因此患新冠期间，考虑停阿贝西利/哌柏西利2周并核酸/抗原转阴。

Part 5

抗HER2靶向治疗

◆ 曲妥珠单抗/帕妥珠单抗

大分子抗HER2药物本身毒性是非常低的，除了少数的输液反应、过敏，和心毒性，基本不太有，对血象也基本没影响。

但由于这些药物都是抗体类制剂，发挥ADCC（抗体依赖细胞介导的细胞毒作用）作用时需借助免疫效应细胞，如NK细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等；而身体抗击新冠病毒也需要这套免疫体系。

为了确保新冠攻坚战的胜利，建议暂停曲妥珠单抗/帕妥珠单抗2周并核酸/抗原转阴，新冠痊愈后，再把免疫系统让位给抗HER2治疗。

◆ 小分子TKI如奈拉替尼/吡咯替尼

对高危HER2阳性患者，医生会处方术后1年奈拉替尼；晚期或新辅患者可能用到吡咯替尼，这些小分子TKI的副作用有不同程度的白细胞降低和淋巴细胞减少，因此患新冠期间考虑停药2周。若患者既往使用TKI从来没出现过白细胞下降，可在密切监测血象下继续服用。

Part 6

免疫调节治疗

◆ 抗PD-1

抗PD-1、抗PD-L1等发挥作用，需要依赖免疫系统，故可参考上述“曲妥珠单抗”条款，建议停药2周，且核酸/抗原转阴后再使用。

Part 7

抗体偶联药物（ADC）

◆ T-DM1、DS8201、戈沙妥珠单抗（SG）

ADC是近年来的明星药物，较传统靶向和传统化疗均有超越性表现，这主要得益于其特殊设计——一个抗体（如抗HER2）识别目标，再连上一个细胞毒药物（如DM1），精确捕获并杀灭对应的肿瘤细胞。

机制上，ADC不仅涉及免疫体系的肿瘤抗原识别，也与细胞毒药物引起的白细胞和血小板降低相关，因此患新冠期间建议停药2周，并核酸/抗原转阴再使用。

Part 8

双膦酸盐

◆ 双膦酸盐（如唑来膦酸、伊班膦酸）

目前主要用于高危患者术后辅助（一般6个月一次）和骨转移患者骨保护（每1-3个月一次）。

由于双膦酸盐类常见副反应是发热，因此患新冠期间，不建议使用双膦酸盐，否则会影响退烧与否的判断。双膦酸盐使用间隔是按月计的，早几天晚几天不影响疗效。

Part 9

放疗相关

原则上新冠不影响放疗实施，可照常进行。但放疗场所和放疗设备上，容易被新冠病毒污染，为防止互相传染，建议患者恢复后（核酸/抗原转阴）再放疗。

需紧急放疗解除肿瘤症状的患者，请与放疗医生或放疗技术员沟通后操作。基本上，大多数患者对放疗无反应，白细胞也不降低；但确有个别患者放疗后白细胞降低，这些患者应新冠恢复后再放疗。

Part 10

检查相关

患新冠期间，一方面患者状态处于剧烈变化，身体各项参数不稳定；另一方面，超声、CT等公用检查设备会导致直接或间接感染，故暂停和延后各项非紧急检查。共用设备会将一个新冠传染给几百个后续患者。当然，未来随着新冠病毒不断变异，对人体更无害的时候，会考虑放开各种检查。

结

语

以上和大家分享一些认知，希望对各位有所裨益。没有东西亘古不变，唯有变化才是永恒。同样，新冠病毒已经不是三年前那个最凶残的版本，慢慢地变异了驯化了。

经过三年防疫抗疫，我们的政策在不断调整和优化，我们对新冠的认识越来越深入，我们战胜疾病、与病毒共存的信心，也越来越强。

祝大家身体安康，积极迎接和顺利度过新冠冲击波！

2022年12月31日

陈妍

没有东西亘古不变，唯有变化才是永

2022年12月26日

张歌

广东祈福医院 | 肿瘤内科

没有东西亘古不变，唯有变化才是永恒

2022年12月26日

樊丽萍

威海市中心医院 | 肿瘤内科

原则上新冠不影响放疗实施，可照常进行。但放疗场所和放疗设备上，容易被新冠病毒污染，为防止互相传染，建议患者恢复后（核酸/抗原转阴）再放疗。