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“茵”你而来——【第十二期】ALK阴性原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤抗骨转移纪实——因卡膦酸二钠治疗病例

2023年01月04日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤（primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma，PC-ALCL），多见于50岁以上成年男性，作为一种发病率低的低度恶性非霍奇金淋巴瘤，病损部位主要在皮肤，且以局限性多见，少数可发生全身皮肤或皮肤以外病变。对于不能自愈的孤立性病变一般采用肿块切除和放疗；累及全身皮肤或以外者，可酌情采用化疗单药或联合化疗方案。
骨转移是PC-ALCL患者预后不良的原因之一，通常会引起骨相关事件的发生，如病理性骨折、脊髓压迫、骨手术等。这些骨相关事件的发生往往导致患者生活质量下降和生存期缩短。双膦酸盐是肿瘤骨转移治疗的基础药物，因卡膦酸二钠是全新的一代双膦酸盐，创新性地引入了具有抗炎活性的秋水仙碱母核，可作为抗骨转移治疗的安全之选。

病例介绍

季冬梅

复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科副主任医师
一期临床主诊医生
复旦大学附属肿瘤医院淋巴瘤多学科治疗组、头颈部肿瘤多学科治疗组主要成员
上海市抗癌协会淋巴瘤青委会副主任委员
上海市抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会委员
上海市抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
发表发表多篇有关淋巴瘤诊疗及肿瘤分子靶向治疗的SCI文章，参编有关临床研究、肿瘤免疫治疗及有关淋巴瘤治疗专著3部

病史介绍

患者基本情况：患者，男性，52岁。

主诉

2019.2因左背部皮肤出现新的结节，来我院就诊。

既往史

2017.8背部出现肿块，于当地医院活检，未能明确诊断，行放射治疗。2018.7原病灶旁出现肿块，手术切除。病理提示：ALK阴性间变大细胞淋巴瘤（Ki67 70%）。（第2次复发）2018.11开始口服西达本胺1.5个月，因经济原因停药。

病理/免疫组化检查：

符合ALK-间变性大细胞淋巴瘤。ALK-，CD30+，CD20-，Ki67 80%。
FISH检测：无TP63相关易位，IRF4/DUSP22有易位。

入院诊断：

原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤（ALK阴性）。

治疗方案

第一阶段：放化疗

2019.2考虑为原发皮肤间变大细胞淋巴瘤，行放疗。（第3次复发）
2019.4完成背部皮肤肿瘤放疗36 Gy。
2019.10放射野外缘出现多个皮肤结节，行CHOP方案全身化疗。（第4次复发）
2019.11~2020.3 CHOP方案化疗×6个疗程
2021.3右腹股沟肿大淋巴结，穿刺提示：恶性淋巴瘤。（第5次复发）
2021.3开始参加JAK抑制剂临床研究，2个疗程后复查为SD，退出临床研究。
2021.5开始Gemox方案化疗×4个疗程，右腹股沟淋巴结明显缩小。
2021.8~9右腹股沟淋巴结放疗。
2022.1复查CT提示：新见右侧下段肋骨骨质破坏伴软组织影，淋巴瘤浸润待排。MRI提示：新见肝内数枚结节，转移可能。右侧肋骨及椎体多发骨转移。（第6次复发）（图1）

图 2022.1 第6次复发，肝、骨多处浸润

第二阶段：化疗+抗骨转移治疗

2022.1~2022.6 改行ESHAP方案化疗×6个疗程，同时因卡膦酸10mg q4w治疗。在完成2、4、6个疗程后复查MRI：
2个疗程后，肝内结节较前缩小，胸腰椎及两侧肋骨多发骨浸润部分较前缩小。
4个疗程后，肝内结节较前减少，胸腰椎及两侧肋骨多发骨浸润，强化较前减轻。
6个疗程后，肝内散在小结节，较前缩小、减少，胸腰椎及两侧肋骨多发骨浸润较前减少。（图2~4）

_{图2 ESHAP方案+抗骨转移后，肝顶叶病灶及肋骨、胸椎病灶变}

_{图3 ESHAP方案+抗骨转移后，肠系膜上动脉层面肝病灶及骨病灶变化}

_{图4 ESHAP方案+抗骨转移后，腰椎病灶变化情况}

患者因6个疗程后发生严重电解质紊乱，无法耐受继续化疗，改为口服西达本胺 30 mg biw+因卡膦酸 10mg q4w治疗。
2022.9.22复查MRI：肝内散在小结节较前相仿，胸腰椎及两侧肋骨多发骨质信号异常，范围较前相仿。

_{图患者化疗+抗骨转移治疗后，肝顶叶MRI改变}

_{图患者化疗+抗骨转移治疗后，肠系膜上动脉层面肝病MRI改变}

治疗总结：

患者复发6次，治疗方案经过多次调整，历经手术、放化疗、JAK抑制剂治疗等，2022年1月出现肝脏和多发性骨转移；
2022. 1.23起行因卡膦酸二钠10mg，q4w保骨治疗。至今已近1年，骨浸润得到很好的控制。
因卡膦酸二钠应用期间，患者无寒战、发热，肾功能无明显异常；未出现下颌骨坏死。
患者CD30+，后续治疗可以考虑CD30-ADC 维布妥昔单抗治疗或者考虑参与CD30 CART临床研究。

治疗经验思考

淋巴瘤骨转移患者，如存在骨质破坏都应使用双膦酸盐，疗效显著；
因卡膦酸二钠长周期规范使用可减轻骨疼痛，促进骨骼恢复，提高患者的生活质量；
初始治疗时常规选择双膦酸盐类药物，需每月应用一次，通常持续2年；
因卡膦酸二钠肾毒性小，发热率和颌骨坏死的发生风险更低，更适合长期使用。

大咖点评

刘澎

教授、主任医师、博士生导师

复旦大学附属中山医院血液科主任
复旦大学附属中山医院厦门医院血液科主任
复旦大学校聘关键岗位引进人才
上海市卫生系统优秀学科带头人
上海市肿瘤防治联盟淋巴瘤专委会主任委员
上海市医学会血液学专科分会副主任委员
上海市抗癌协会血液肿瘤专委会副主任委员
中华医学会血液学分会全国委员
中国医师协会血液科医师分会委员
中国抗癌协会血液肿瘤专委会委员
中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会副主任委员
中国医药教育协会骨髓瘤分会副主任委员
获得中华医学科技奖、江苏省青年科技奖及江苏省科技进步奖等科技奖励

刘澎教授：

刚才复旦大学附属肿瘤医院季冬梅教授提供了一个非常精彩的病例，我谈几点意见。
1、ALCL发病率低，目前多应用CHOP方案（环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱＋泼尼松）或CHOP样的化疗方案作为ALCL的一线化疗方案。
2、对于复发的ALCL，一般选择与原治疗无交叉耐药的二线方案治疗或姑息治疗，如：地尼白介素、吉西他滨、阿仑单抗治疗或采用GDP方案等。而对于复发难治或首次治疗缓解率低的患者，可行高剂量化疗，如：DHAP、ESHAP、ICE、miniBEAM和MINE等方案。如果经HDT及ASCT治疗后仍不能获得缓解，则给予支持治疗或姑息放疗。季冬梅教授在综合评估患者病情基础上，化疗从CHOP方案、ESHAP方案逐步调整到口服西达本胺。
3、患者MRI显示存在骨浸润，应考虑选择双膦酸盐治疗，患者目前选择了因卡膦酸二钠治疗。影像学检查显示胸腰椎及两侧肋骨多发骨浸润部分较前缩小，很好地达到了抑制骨转移的作用。因卡膦酸二钠为第三代双膦酸盐，其基础结构与其他三代双膦酸盐基本类似，侧链引入具有抗炎功能的基团秋水仙碱母核，该结构具有强抗骨吸收活性，弱肾靶向性，改善肿瘤炎症微环境的特点，这也是其在临床上使用具有更低的急性期发热反应，更低的肾毒性及更低的颌骨坏死发生风险的机制基础。本病例患者抗骨转移期间未出现无寒战、发热，肾功能无明显异常；未出现下颌骨坏死。
总之，这个病例，从发病到复发，治疗方案历经手术、放化疗，到抗骨转移因卡膦酸二钠治疗，体现出肿瘤的综合治疗理念，使患者获得长期的生存。

责任编辑：肿瘤资讯-车芸华
排版编辑：肿瘤资讯-壮壮