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“茵”你而来——【第十一期】肺癌患者8年生存获益，抗骨转移功不可没——因卡膦酸二钠治疗病例

2022年12月27日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

骨转移是非小细胞肺癌（NSCLC）患者预后不良的主要原因之一，通常会引起骨相关事件的发生，如病理性骨折、脊髓压迫、骨手术等。这些骨相关事件的发生往往导致患者生活质量下降、医疗费用增加和生存期缩短。在控制原发疾病的同时，积极预防和治疗骨转移骨相关事件尤为重要，主要包括双膦酸盐治疗和放射治疗。因卡膦酸二钠是全新的一代双膦酸盐，创新性地引入了具有抗炎活性的秋水仙碱母核，可作为抗骨转移治疗的安全之选。

病例介绍

修位刚

博士主治医师

四川大学华西医院胸部肿瘤科
四川省生物信息学会胸部肿瘤青委会副主委
成都市抗癌协会放疗与免疫专委会常委
四川省肿瘤协会靶向治疗青委会委员
四川省肿瘤学会基因与免疫细胞治疗专委会委员
四川省国际促进委员会MDT专委会委员
四川省老年医学会肿瘤康复专委会委员
四川省肿瘤学会肿瘤心理与健康委员会委员
2019 ESMO POSTER展示。在国内外学术刊物上发表SCI 13篇，其中一作7篇，发表在包括JTO、Front Oncol、BMC Immunol等杂志。

病史介绍

患者基本情况：男，68岁，ECOG 1分，NRS 0分。

主诉

2020年5月因复查胸部CT提示右肺新发肿物入院。

既往史

患者曾于2014年因肺癌于外院诊断为左肺腺癌（pT2bN0M0 IIA期），行“左肺上叶肺癌切除术”，右肺结节未行处理，患者拒绝术后辅助治疗。无脑转移。2019-9于外院诊断为右肺腺癌（cT2aN0M0 IB期），行“右上肺癌切除术”，患者再次拒绝术后辅助治疗。30+年前患“慢性支气管炎”，10+年前外院行“膀胱恶性肿瘤切除术”（具体不详）。

个人史

吸烟史10+年，无饮酒史。

家族史

患者父亲因“肺癌”去世，3个姐妹均患“肺癌”。

影像学检查

2020-5复查胸部CT提示右肺新发肿物，大小约2.2×3.4cm，左肺多发小结节，考虑肿瘤转移可能性大；右肺门淋巴结肿大，考虑肿瘤转移。

病理/免疫组化检查：

2020-5右肺病灶穿刺病理示：（右肺上叶）低分化恶性肿瘤浸润；
2020-5免疫组化：CK（+），P63（部分+），TTF-1（+），CgA（-），Syn（-），Ki67（+，～50%），支持为腺癌（实体型）（低分化）；
2020-5组织NGS基因检测：EGFR L858R（+）

入院诊断：

右肺中叶腺癌伴肺门淋巴结、双肺转移（T2N1M1 IV期组织NGS检测 EGFR L858R（+），PD-L1（22C3）TPS 70%）

治疗方案

复发转移：一线治疗（PFS=10个月）

2020-8开始服用埃克替尼125mg tid靶向治疗，期间疗效评价为部分缓解（PR）。

图1 第一阶段治疗1个月前后（2020-8/9）肺部影像比较

复发转移：二线治疗（PFS=6个月）

二线治疗：放疗+靶向治疗+抗骨转移治疗方案，期间疗效评价为部分缓解（PR）。
2021-6复查胸部CT，右肺包块明显增大。
针对原发病灶，于2021-7至2021-8行右肺包块放疗，剂量DT=40Gy/5f。
2021-9复查盆腔CT提示右侧髂骨翼前份骨质破坏，考虑骨转移。
针对骨转移，于2021-9至2021-10行右侧髂骨局部放疗，剂量DT=45Gy/15f/3w。同时行因卡膦酸二钠10mg q4w静滴预防骨不良事件；复查CT提示右侧髂骨成骨性改变，患者右髋部疼痛明显缓解
血液NGS基因检测示EGFR T790M（+），于2021-10开始奥希替尼80mg qd口服靶向治疗。

图2 第二阶段治疗前后疗效对比

复发转移：三线治疗：

三线治疗：手术+化疗+抗骨转移治疗方案，目前尚在治疗中。
2022-4复查头部MRI提示左额叶新发病灶；胸部CT提示右肺结节增大，左肺新增结节，期间疗效评价为PD。
2022-5至2022-6完成伽马刀治疗（总剂量13Gy/2F、等剂量曲线45%）。
2022-6开始行培美曲塞化疗，目前已完成2周期。
继续输注因卡膦酸二钠10mg q4w预防骨不良事件，骨病灶稳定，仍呈成骨性改变。

治疗总结：

该患者获益于手术、靶向、化疗、放疗等综合治疗模式，目前OS时间已超过8年；
双膦酸盐可增敏放疗的效果；
相较单纯放疗，放疗+双膦酸盐能够有效增加骨转移病灶矿化率，减少由骨转移引起的相关症状。

治疗经验思考

肺癌骨转移患者，如存在骨质破坏均应使用双膦酸盐，疗效显著；
因卡膦酸二钠长周期规范使用可减轻骨痛，预防和延缓骨相关事件的发生，提高患者生活质量；
初始治疗时常规选择双膦酸盐类药物，3~4周一次，至少持续2年；
因卡膦酸二钠肾毒性小，发热率和颌骨坏死的发生风险更低，更适合长期使用。

大咖点评

胡兴胜

教授主任医师硕士生导师

中国医药教育协会肿瘤化疗专业委员会副主委/秘书长
中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会常委
中国中医药研究促进会肿瘤专业委员会常委
中国癌症基金会肿瘤学培训项目讲师团讲师
国家卫健委远程医疗中心肿瘤专家委员会常委
北京癌症防治学会免疫治疗不良反应专委会副主委
北京慢病学会肺癌防治专家委员会副主任委员
《临床药物治疗杂志》编委
《中国医药导报》杂志编委

胡兴胜教授：

刚才华西医院修位刚教授提供了一个非常好的病例，我谈几点意见。
1、患者为68岁男性，2014和2019年分别行左肺和右肺肺癌切除手术，术后都拒绝进行辅助治疗。当时未做基因检测，但以2022年肺腺癌治疗规范的眼光来看，应考虑基因检测及PD-1检测。2020年出现双肺转移，穿刺基因检测发现突变，为Ⅳ突变患者。这类患者可根据指南推荐选择一~三代TKIs治疗。无脑转移患者，选择一/二代TKIs，其中19del突变首选奥希替尼、吉非替尼；Exon 21点突变，可选达克替尼或厄洛替尼+贝伐珠单抗或埃克替尼。有脑转移患者，选择三代TKI或联合贝伐珠单抗。目前患者选择埃克替尼，达到了PR。治疗8个月之后出现骨转移、肺内病灶增大的情况。在这种有进展的情况下，治疗方案选择上应考虑：（1）进行基因检测，（2）根据转移症状做相应的抗转移治疗。患者基因检测为T790M耐药突变，靶向治疗药物更换为三代奥希替尼。对于骨转移灶和右肺病灶增大则采取放疗，本病例中放疗达到了控瘤的目的。
2、患者出现疼痛、骨折、高钙血症等骨转移症状，应考虑选择双膦酸盐治疗，一~三代双膦酸盐目前都纳入医保用药目录。研究显示，双膦酸盐能使肿瘤在G2/M停留时间更久，增加肿瘤对放疗敏感性。相较单纯放疗，双膦酸盐联合放射治疗能够增加肿瘤骨转移骨质破坏处的矿化率；尽管无法延长肿瘤患者OS，但是减少了骨相关事件的发生。患者目前选择了因卡膦酸二钠治疗。影像学检查显示破骨成分都转变为成骨细胞，很好地达到了抑制骨转移的作用，疼痛也有所缓解。现在患者口服TKI，每月注射一次因卡膦酸二钠。2014到现在生存8年，从2019二次手术生存超3年，2020年出现骨转移、确诊为Ⅳ期，到现在已存活2年。
3、现在患者疾病又有进展，采用培美曲塞化疗。肺腺癌化疗时首先一线培美曲塞+铂类+贝伐珠单抗/免疫治疗，也有IMpower150模式。修为刚教授根据患者病情和要求，选择单药化疗，及联合抗骨转移治疗。患者现在还在治疗中，也期待患者从化疗中取得很好的疗效，达到长期生存。
总之，这个病例，从发病到手术，到基因检测、靶向治疗，到抗骨转移和肺转移的放射治疗、因卡膦酸二钠治疗，体现出肿瘤的综合治疗理念，使患者获得长期的生存。

责任编辑：肿瘤资讯-车芸华
排版编辑：肿瘤资讯-壮壮