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【2022 CSCO 会议深度解读】李小秋教授权威解读《WHO第五版造血淋巴瘤分类》更新！

2022年11月22日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

由中国临床肿瘤学会（CSCO）、CSCO淋巴瘤专家委员会和CSCO白血病专家委员会主办的“第二十五届全国临床肿瘤学大会2022年CSCO学术年会哈尔滨分会场、第十届CSCO白血病·淋巴瘤专家委员会学术会议” 已于2022年11月12日完美落幕。
本次会议特邀邀诸多国内外血液肿瘤领域一线大咖进行精彩授课、点评、探讨，为相关专业的同仁间交流恶性血液肿瘤临床诊疗进展、探讨热点难点、经验分享等提供平台，共助全国恶血液肿瘤诊疗水平的提升与发展。小编特精精选“白血病.淋巴瘤专场2”中复旦大学附属肿瘤医院李小秋教授带来的主题为《2022年WHO淋巴瘤分类更新》的学术汇报并进行整理。值得注意的是，李小秋教授特别参与执笔了第五版WHO指南中“EBV+ inflammatory follicular dendritic cell sarcoma”部分；此外，国内还有十几位专家都参与了第五版WHO指南的撰写；充分体现了我国学术力量的持续成长，以及国际影响力的不断提升！接下来就跟随小编的脚步走近第五版WHO指南吧！

青出于蓝：
《WHO第五版造血淋巴瘤分类》更新、更全、更系统！

李小秋教授介绍，《WHO第五版造血淋巴瘤分类》在第四版的基础上进行了形式和内容上的优化和改善，如新增疾病的发病机制和分子诊断标准等。同时与成熟淋巴瘤的国际共识分类（ICC）分类相比，《WHO第五版造血淋巴瘤分类》更加系统化，也更具包容性。因此，李小秋教授推荐各位血液同仁在临床诊疗过程中以第五版WHO分类为准。

除了上述形式上的改变，与第四版WHO指南相比，第五版WHO指南最大的变化是指南框架的调整，包括：

①对疾病分层目录和结构进行调整，层次更加清晰，并统一相关疾病术语
②疾病的安排顺序更加合理，利于临床医生理解
③增加了新的疾病类别，如新增淋巴组织间质源性肿瘤等。

具体而言，2022年WHO造血淋巴瘤的新分级分类系统主要包含以下六大部分：
1)      髓系增殖和肿瘤；
2)      组织细胞/树突细胞肿瘤；
3)      B细胞淋巴增殖性疾病和肿瘤，包括霍奇金淋巴瘤、浆细胞肿瘤和LPD/与免疫缺陷和调节异常相关淋巴瘤；
4)      T细胞和NK细胞淋巴增殖性疾病和肿瘤；
5)      淋巴组织间质源性肿瘤；
6)      遗传肿瘤综合征。

随后，李小秋教授从框架改变、内容更新、常见疾病新进展、术语调整及未来展望几个方面详细解读了第五版指南的更新。

框架的改变

B细胞淋巴瘤的框架变化

李小秋教授指出，第五版WHO指南中的大B细胞淋巴瘤（LBCL）共计17种亚型，绝大多数与第四版WHO指南区别不大，但部分术语进行了调整或变化，如原发中枢神经系统的LBCL拓展为原发免疫豁免部位（男性睾丸、眼睛的视网膜玻璃体）的LBCL。

高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）主要有三个变化：

① 伴MYC和BCL2双打击的弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）/HGBL包含2个变化：（1）不一概而论为HGBL，而是根据形态细分；(2)基于发生机制和生物学特点，将双打击范畴缩减为仅包含MYC和BCL2重排±BCL6重排±TdT表达。但国内很多淋巴瘤患者为MYC和BCL6重排，国内专家同道应进一步共同关注这类患者的生物学起源、临床表现，及其治疗策略的优化。
②第五版指南将形态学很像伯基特淋巴瘤或者急性淋巴细胞白血病，基因表达谱表现为生发中心早期或者生发中心暗区来源，与双打击HGBL十分相似，但用FISH检测不到MYC和BCL2重排的B细胞淋巴瘤改名为非特殊类型HGBL（HGBL，NOS）。该类淋巴瘤的肿瘤负荷较大，侵袭性较高，需要更为积极的治疗。
③第四版中的伴11q异常的伯基特淋巴瘤在第五版中改名为伴11q异常的HGBL，主要由于其形态学和基因表达谱与伯基特淋巴瘤十分相似，但缺乏伯基特淋巴瘤的特异性基因突变（如ID3、TCF3等）。

“总而言之，形态学很像伯基特淋巴瘤或急性淋巴细胞白血病，但又不能诊断为伯基特淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病的B细胞淋巴瘤，都可以称之为HGBL，这是较为简单的诠释。”李小秋教授总结道。

同时李小秋教授指出，第五版WHO指南将免疫缺陷或免疫失调疾病置于B细胞淋巴瘤目录下是不严谨的（免疫失调或缺陷可能由T或者NK细胞表现），希望在下一版加以改正。

T细胞淋巴瘤的框架变化

李小秋教授介绍，T细胞淋巴瘤与上一版分类整体变化不大，但将血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤的概念拓宽，除了典型形态的血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤，其他形态不典型但是免疫表型提示滤泡辅助 T 细胞来源的淋巴结的 T 细胞淋巴瘤（淋巴结滤泡辅助T细胞淋巴瘤）统称为广义/大概念的血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤，其中包含原来诊断为非特殊类型的外周T细胞淋巴瘤和一些滤泡性外周T细胞淋巴瘤。

此外，EBV相关的淋巴瘤，本次新增了淋巴结受累为主的EBV阳性T细胞淋巴瘤；并将“系统性慢性EBV阳性感染”改为“系统性慢性EBV阳性疾病”。

内容的新增

李小秋教授强调，既往WHO造血淋巴瘤分类指南从未涉及瘤样病变只讲肿瘤，第五版指南特别将瘤样病变囊括进去。其中，B系纳入Castleman病和IgG4相关疾病等；T系纳入Kikuchi-Fujimoto病、组织细胞坏死型淋巴结炎、自身免疫性淋巴组织综合征、惰性T淋巴母细胞增殖等。
与此同时，第五版指南还新增了一些病种，其中急性淋巴细胞白血病新增了遗传学亚型；脾脏新增了一个新的术语——伴有明显核仁的脾脏 B 细胞淋巴瘤白血病（既往称之为“毛细胞白血病变异型”）；皮肤边缘区淋巴瘤被单独划分出来；B细胞幼淋巴细胞白血病(B-PLL)这一术语被划掉，部分更新为慢淋幼淋进展，部分更新为套细胞淋巴瘤，还有一部分更新为伴有明显核仁的脾脏 B 细胞淋巴瘤白血病。

T细胞淋巴瘤中除了新增了上文提到的淋巴结受累为主的EBV阳性T细胞淋巴瘤，还新增了胃肠道惰性NK细胞的淋巴组织增殖性疾病（LPD）。其中，胃肠道惰性NK细胞LPD往往表现为消化道孤立性的溃疡，通常没有症状或者伴轻微的症状，误诊率较低，一般不需要过于积极的进行干预，尤其不需要全身性化疗，预后较好。结合相关病例，李小秋教授详细介绍了EBV阳性T细胞淋巴瘤的疾病特征、临床表现、遗传学特点、病理、免疫组化、治疗思考等。

常见疾病的新进展

第五版WHO指南认为滤泡性淋巴瘤的疾病分级或许并不重要，且可重复性不高，对此李小秋教授并不赞同，他认为疾病分级对于滤泡性淋巴瘤而言十分重要，且意义明确，临床医生应该进行精准分级。但他对WHO指南关注于滤泡性淋巴瘤的发病机制做出了高度评价，结合相关病例，他强调了解疾病的发病机制不但帮助临床医生更好地了解疾病，还能够进一步进行危险分层以指导个体化治疗。

BCL2阴性的滤泡性淋巴瘤也是近年来临床关注的重点，李小秋教授指出真正的没有BCL2基因重排的滤泡细胞淋巴瘤往往是生发中心较晚阶段来源的肿瘤，会出现一些边缘区的指纹特征，如BCL6基因重排等，他详细介绍了这类患者的临床特征。

结外边缘区淋巴瘤(EMZL)是一种异质性非霍奇金淋巴瘤，可见于不同的器官部位，其发病机制、遗传学改变等不尽相同。尽管如此，绝大部分EMZL的临床表现、治疗策略和治疗结局非常相似。除皮肤EMZL因独特的凋亡机制和接近100%的五年生存（OS）率被视为LPD外，其他EMZL不因发病机制的不同而进一步细分为不同亚型。

DLBCL的分子分型取得了显著的进步，但基于DLBCL的异质性，仍存在诸多问题：

①相关术语并未统一
②分子分型只能将一小部分的DLBCL进行分类
③同一病例，通过分子分型可能分为不止一种亚型：一例患者可能同时伴3-4个，甚至5个亚型。这也为临床研究的开展带来了重重挑战，仍需不断探索。

李小秋教授深入剖析了当前淋巴瘤分子分型的现状，尽管当前分子分型尚不能完全取代病理分型，但他认为淋巴瘤的分子分型是非常有前景的研究方向。

术语的微小调整及对未来的展望

本次WHO指南对诸多淋巴瘤相关术语进行了微小调整，如删除结外NK/T细胞淋巴瘤-鼻型；将EBV阳性DLBCL调整为EBV阳性DLBCL，NOS等。
展望未来，李小秋教授表示，未来淋巴瘤的分类数量可能不太会增加很多，但并不排除因合并而减少的可能性。此外，淋巴瘤的生物学特别是分子生物学会扮演越来越重要的作用。他认为淋巴瘤的分子遗传学特点，不仅能够对病理诊断、鉴别诊断，对临床预测预后、分析危险度、指导个体化治疗，以及对于药企去寻找一些新药或者靶点、开发一些新的产品也是非常重要的。
李小秋教授强调，对于病理医生或者临床医生而言，淋巴瘤的诊治“重在整合，赢在整合”，一定要整合性地去诊治，把现有技术从临床到形态到蛋白到基因整合在一起，对疾病进行全面且精准的认识，进而更加精准地把握疾病的定位，指导更加标准的、个体化的干预，从而为患者提供更加高质量的个体化诊治。

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责任编辑：肿瘤资讯-Luna
排版编辑：肿瘤资讯-Luna

2022年11月22日

阚随随

安阳市肿瘤医院 | 肿瘤内科

李小秋教授强调，对于病理医生或者临床医生而言，淋巴瘤的诊治“重在整合，赢在整合”，一定要整合性地去诊治，把现有技术从临床到形态到蛋白到基因整合在一起，对疾病进行全面且精准的认识，进而更加精准地把握疾病的定位，指导更加标准的、个体化的干预，从而为患者提供更加高质量的个体化诊治