2022年11月5日，第25届全国临床肿瘤学大会暨2022年CSCO学术年会于线上线下同步盛大开启！本次大会以“精准创新，智慧人文”为主题，国内外著名专家学者共同分享并传递了临床肿瘤学领域的前沿进展及最新观点。
11月6日上午，CSCO 乳腺癌专家委员会内分泌专场如期开展，得到肿瘤学界学者的高度关注。其中，上海交通大学医学院附属瑞金医院的陈佳艺教授带来《乳腺癌的精准放疗新技术和临床应用》的精彩报告，从早期乳腺癌豁免放疗，优化淋巴结放疗策略以及物理生物双重信息指导下的精准放疗等三个方面的前沿进展进行了深度解读。【肿瘤资讯】特此整理关键内容，以飨读者。
早期乳腺癌豁免放疗
早期乳腺癌是预后较好的一类疾病，其治疗目标为实施可行范围的降阶梯但不减免疗效。择出部分预后较好的低危患者，在保乳术后无需辅助放疗即可获得满意的疗效是临床探索的方向。然而，第二代的研究结果显示，低危患者豁免放疗后的复发风险增高了3倍。
PRIME II研究
最新的第二代研究PRIME II显示，经过10年随访，豁免放疗组和未豁免放疗组的局部复发率分别为9.8%和0.9%，且豁免放疗组的区域复发风险偏高，尤其是腋窝淋巴结（2.3% vs 0.5%）。虽然老年低危患者整体的局部复发风险较低，但全乳放疗(WBI)仍具有显著的局控优势，需要进一步细化亚组分析。
LUMINA研究
在2022年ASCO上公布的第三代研究LUMINA，是一项前瞻性、多中心、单臂研究，旨在探索N0患者在内分泌治疗的基础上豁免保乳术后放疗的安全性。
中位随访时间为五年的初步结果表明，1-2级T1N0的Luminal-A型浸润性乳腺癌(IBC)患者接受保乳手术（BCS）后辅助内分泌治疗，其5年局部复发率为2.5%，即年均0.46%的局部复发率。这一结果与目前标准术后放疗的复发率差距较小，对于这类患者未来可考虑豁免放疗。
NRG-BR007研究
这是一项多中心III期随机对照研究，其纳入标准考虑了年龄，激素受体，HER2及RS评分等因素，预计样本量1670例，目前积极入组中，未来研究结果值得期待。
EXPERT研究
EXPERT是一项多中心III期随机对照大样本研究，预计纳入1167例患者。研究考虑了PAM50分型(Prediction Analysis of Microarray 50)和ROR评分(Risk of Recurrence)作为筛选低危人群的标准，研究结果同样值得期待。
PROSPECT研究
PROSPECT研究作为2022年ASCO会议上最值得关注的研究之一，是第一项影像组学研究联合治疗决策关口前移的探索。纳入标准考虑了术前乳腺MR提示低中等MR乳腺背景实质强化这一因素。初步结果显示，低危患者豁免放疗后的5年浸润性癌的局部复发率仅为1%，为影像组学指导临床治疗提供了有力证据。
多基因模型优化N0患者豁免保乳术后放疗策略
通过回顾性数据分析发现，≥70岁，HR+/HER2-，且21基因RS≥11分的患者，在接受内分泌治疗的基础上，仍然可以从保乳术后放疗中得到生存获益。这一结果说明多基因模型并非永远做减法。
乳腺导管内原位癌（DCIS）人群中肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）预后价值的初步探索
目前，关于DCIS人群中豁免放疗的数据尚不成熟，因此，陈佳艺教授分享了瑞金医院的研究成果。研究通过回顾129例接受保乳术的DCIS患者的数据发现，Touching-TILs富集型（T-TILs>5）亚组患者的局部复发风险显著增高，表明放疗的局部控制价值聚焦于T-TILs缺乏的DCIS亚组，而对于较高免疫负荷的亚组通过辅助放疗降低局部复发的能力相对有限。这些结果从分子分型和免疫微环境的角度对DCIS人群的治疗提供了临床依据。
1. 相较于全乳切除，保乳+WBI的生存预后更佳，为局部治疗主旋律；
2. 临床指标联合分子分型、RS评分、PAM50评分以及免疫微环境等可进一步辅助筛选豁免放疗的早期乳腺癌人群；
3. 更多的新型多基因预测模型指导保乳术后放疗策略，减法及加法并存。
优化区域淋巴结放疗策略
内乳淋巴结放疗策略
内乳淋巴结放疗的前瞻性研究分为两大类，一类是EORTC2022和MA20研究，探讨内乳淋巴结区域淋巴结放疗（RNI）与Non-RNI疗效对比，结果证明RNI能够一定程度的改善DFS，但是OS无显著性差异。另一类是French研究和DBGG研究，将内乳作为唯一随机靶区或唯一前瞻性对照靶区的研究，前者结果为阴性。
一项来自韩国的最新研究KROG0806于2021年发表在《JAMA Oncology》上，研究为在综合治疗基础上探索内乳放疗（IMNI）疗效的III期多中心RCT研究。经过8.5年的随访，未达到两组间7年DFS差值为10%的预设结果，结果虽显示了IMNI在DFS，BCM，DMFS，OS等生存指标上的获益趋势，但并未观察到显著性差异。亚组分析发现，肿瘤所处象限显著影响治疗获益，对于内象限或中央区肿瘤，内乳放疗可显著提高7年DFS（10.2%），这一结果也与临床实践相匹配。然而，IMNI最佳获益人群的确定仍需更多循证证据的支持。目前中国医学科学院肿瘤医院正在探索大样本的高危患者内乳淋巴结放疗研究，研究正在入组中，未来结果值得期待。
腋窝淋巴结放疗策略
从NSABP-B04研究至今，一系列研究结果表明腋窝淋巴结清扫（ALND）的价值是准确分期而非延长患者的生存。目前研究者广泛关注的方向为cN1-2 新辅助全身治疗（NAST）后降期为 cN0 前哨淋巴结活检（SLNB）的患者能否豁免ALND甚至豁免整个腋窝淋巴结的局部治疗。
前瞻性大样本研究表明，ALND是造成上肢淋巴水肿的主要原因，而在早期患者中，SLNB联合RNI可以实现与ALND相当的局部控制率，且上肢水肿发生率降低15~20%。
2021年在《JAMA Oncology》上最新发表的一项大样本研究，入组了cN1新辅助化疗后降期为 cN0 并进行SLNB的患者，探索≥3枚SLN阴性的患者是否能够豁免ALND。中位随访40个月的结果显示，在接受放疗的患者中，无区域淋巴结复发事件发生。在未接受放疗的患者中，仅发生1例且同时伴有区域复发。说明cN0ypN0(≥3枚SLN阴性)的早期乳腺癌患者在RNI的保驾护航下仅接受SLNB，其区域淋巴结的复发率仍较低，或可安全豁免ALND。在2022年ASCO上更新的ATNEC研究设计相类似，目前正在积极入组中，期待未来进一步研究结果的公布。
1. 内乳淋巴结放疗
目前争议人群主要集中在N1；获益体现在EFS/DFS而非局部区域复发率LRR；内乳照射影响OAR剂量
2. 腋窝淋巴结局部处理
争议人群主要为cN0，SLNB少量阳性的人群；对于豁免ALND后其区域照射范围仍需探索；对于Cn1ypN0且≥3枚SLN均阴性的患者，RNI可以替代ALND。
物理生物双重信息指导下的精准放疗
物理信息指导下的精准治疗包括靶区的精准和治疗计划的精准
靶区精准需要从患者治疗中寻找解剖学规律，靶区勾画尽可能仅覆盖高危区域，减少对正常组织的影响。临床研究中内乳复发结果不一致的主要原因在于内乳早期复发在影像层面缺乏敏感报告。瑞金医院的研究发现，采用US、CT、MRI、PET-CT等两个及以上检查手段可以提高内乳复发阳性淋巴结的检出率。今年陈佳艺教授团队最新发表的研究呈现了PET-CT的各期区域淋巴结阳性乳腺癌患者复发规律并与不同勾画指南进行比对。根据复发规律，瑞金医院对指南进行了简化勾画推荐。
在调强放疗(IMRT)时代，瑞金医院发起的包含内乳的大分割放疗HARVEST研究于2022年1月完成入组，陈佳艺教授向大家分享了初步的研究结果，初步剂量学分析结果表明，98%的计划达到目标剂量限制要求，且远低于目标剂量。这意味着未来对包含完整区域淋巴结的患者实施短程放疗是完全可行的。
生物信息指导的精准治疗必须依赖多基因模型
一项关于21基因评分预测低危淋巴结阳性患者的个体化局部复发风险的回顾性研究表明，21RS<18分的患者或可安全豁免术后放疗（PMRT）。
28基因作为华人基因在近年来也备受关注。一项来自河北四院的的临床研究表明，PMRT的治疗获益主要集中在28基因高危组，低危组的N1患者或可安全豁免放疗。另一项由瑞金医院发起的28基因指导下N1患者内乳照射适应症优化的研究正在进行中。
总体来说，目前国际上有关乳腺癌精准放化疗决策相关的前瞻性临床研究主要集中在低危保乳术后豁免放疗，对于N1乳腺癌区域淋巴结引流区的精准放疗尚缺乏相关前瞻性临床研究。
与此同时，瑞金医院引入的国产质子装置已经完成了临床试验，并前所未有的纳入了1例局部晚期乳腺癌患者。在质子治疗物理生物双重精准的引导下，未来前瞻性临床研究有希望向质子治疗方面拓展。
1. 物理信息指导的精准治疗下，短程和超短程大分割放疗证据级别不断加强；IMRT时代下加速部分乳腺照射(APBI)的最优剂量和最佳实施模式需进一步探索；
2. 更多基因预测模型聚焦局部复发风险，指导受益人群从老年低危向中等复发风险人群拓展。
乳腺癌放射治疗进入了短疗程，新技术，精准化的轻时代。
1. 早期乳腺癌的放射治疗
① 相较于全乳切除，保乳+WBI的生存预后更佳，且得到了新证据的支持，为局部治疗主旋律；
② 短程和超短程大分割放疗证据级别不断加强；
③ IMRT时代下的APBI的最优剂量和最佳实施模式需进一步探索。
2. 区域淋巴结局部处理进展
① 在现代放疗技术和全身治疗背景下，多项研究持续探索内乳放疗的最佳获益人群和大分割RNI的价值；
② Cn1ypN0在≥3枚SLN均阴性时，RNI可以替代ALND。
3. 精准医学优化放疗策略
① 更多的新型多基因预测模型聚焦局部复发风险，多基因模型对局部治疗的指导减法与加法并存；
② 精准医学的指导受益人群从老年低危向中等复发风险人群拓展。
1993年毕业于上海医科大学医学系，1998-2000年在Henri-Mondor医院和Gustave Roussy研究所担任外籍专科医师。
上海医学会肿瘤放射治疗专委会侯任主委
上海医师协会肿瘤放射治疗分会副会长
上海市抗癌协会肿瘤放射治疗专委会副主委
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专委会副主委
CSCO神经肿瘤专委会副主委
CSCO 乳腺癌专委会常委
中国人体健康科技促进会质子重离子放射治疗专委会副主委
中国抗癌协会肿瘤放射治疗专委会离子治疗学组副组长
中国医师学会肿瘤放射治疗分会会员
以第一作者或通信作者在国内权威，核心和SCI杂志上发表论文70余篇。先后承担国家自然基金面上项目两项，科技部重大专项课题子课题一项，上海申康医院发展中心“三年行动计划”两项，上海市科委科技支撑项目一项和上海市科委自然基金各一项等。
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