【摘要】肿瘤规范化诊疗和抗肿瘤药物的合理使用是医药领域和社会关注的热点，也是医疗质量控制的难点。为了贯彻落实国家卫生健康委员会《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》，笔者联合相关专家在广泛调研的基础上，通过采用德尔菲法及多轮专家研讨，对抗肿瘤药物分级管理工作中广泛关注的问题提出推荐建议，形成抗肿瘤药物分级管理指导路线和管理要点的专家共识，为医疗机构做好抗肿瘤药物的分级管理工作提供借鉴。
【主题词】抗肿瘤药物；分级管理；专家共识
随着恶性肿瘤发病率和死亡率的持续攀升，抗肿瘤新药的不断上市，恶性肿瘤的规范诊疗及合理用药日益受到临床及全社会的广泛关注。国家卫生健康委员会出台了《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》［国卫医函(2020)487号，以下简称《管理办法》］、《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》等文件，规范抗肿瘤药物的合理使用和规范管理。为了更好的贯彻落实相关文件要求，做好医疗机构抗肿瘤药物的分级管理工作，由国家肿瘤质控中心药事质控专家组牵头组织全国的医药及管理专家采用德尔菲法，在多轮专家调研的基础上，形成了抗肿瘤药物分级管理实施的路线和管理要点的专家共识，供医疗机构参考。
一、抗肿瘤药物分级管理共识制定依据
根据《管理办法》的规定，抗肿瘤药物临床应用实行分级管理。根据抗肿瘤药物的安全性、可及性、经济性和有效性等因素，抗肿瘤药物分为限制使用级和普通使用级。限制使用级抗肿瘤药物具有下述特点之一：（1）药物不良反应作用大，纳入毒性药品管理，适应证严格，禁忌证多，须由具有丰富临床经验的医务人员使用，如使用不当可能会对人体造成严重损害的抗肿瘤药物；（2）上市时间短、用药经验少的新型抗肿瘤药物；（3）价格昂贵、经济负担沉重的抗肿瘤药物。普通使用级抗肿瘤药物是指除限制使用级抗肿瘤药物外的其他抗肿瘤药物。依据《管理办法》中限制级抗肿瘤药物的定义以及抗肿瘤药物临床合理使用和规范管理等维度，我们对分级管理实施过程中的相关问题形成如下具体建议。
二、分级管理指导路线
按照如下步骤确定医疗机构限制使用级抗肿瘤药物目录。
（一）
整理抗肿瘤药品信息
1.首次开展分级管理的医疗机构对药品供应目录中的抗肿瘤药品进行整理，纳入分级管理的药品应为针对恶性肿瘤的治疗性药物，不包括针对肿瘤患者合并症的治疗、药物不良反应的处理等相关药物。
2.按照药理作用将抗肿瘤药物分为化学治疗、分子靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗药物4类，以便分别讨论实施分级管理。
3.整理抗肿瘤药品信息，包括药品价格、月（年）治疗费用、医保属性、不良反应、国内首上市时间、入院时间、用量等。
4.有条件的医疗机构，可以针对抗肿瘤中成药临床应用情况开展分级管理方法的探索。
5.已开展分级管理的医疗机构，在既往分级管理的基础上根据分级管理路线的指导建议对新入院药品进行考量，并对抗肿瘤药品分级目录定期进行动态调整。
（二）
衡量抗肿瘤药物的不良反应
依据抗肿瘤药物不良反应（adversedrug reaction,ADR）的发生率和严重程度、医疗机构对ADR的熟悉程度和处理能力以及ADR的处理是否具有权威指南等综合考量进行分级，具体建议如下。
1.药品说明书或随机对照试验中严重ADR（3～4级）的发生率>30%的新型抗肿瘤药品列入限制使用级。
2.药品说明书（国家药品监督管理局、美国食品药品监督管理局）因ADR设置警示的新型抗肿瘤药品应列入限制使用级。
3.药品说明书或文献报道存在严重但罕见ADR的药品要充分考虑临床对ADR的早期识别能力和处理能力。
4.对上市较早或说明书信息不完善的药物，医疗机构可充分参考临床实践中药物ADR的发生情况以及临床对药物的熟悉程度进行分级。
5.实施具体分级时，可按照药理学分类考量药物ADR的严重程度；建议内分泌治疗药物列入普通使用级，但对医疗机构内使用较少的药物应列入限制使用级；对于免疫治疗药物应充分考虑临床用药经验以及对免疫源性ADR的识别和处理能力。
（三）
衡量抗肿瘤药物的上市时间和用药经验
医疗机构应衡量收治肿瘤患者的能力和专科特色、相关肿瘤学科发展水平、跟踪全球肿瘤治疗学术前沿的能力、临床循证治疗水平和诊疗习惯、病理影像及药学等相关学科的服务能力，多维度进行考量。具体建议如下。
1.限制使用级抗肿瘤药物应考量抗肿瘤药物国内首次上市时间和入院使用时间。
2.肿瘤专科医院及有肿瘤治疗特色的综合性医院，相关药品上市时间和入院时间的要求可以相对较短（分别为1年或2～3年）。
3.应根据本医疗机构内抗肿瘤药物的使用量和用药频率、ADR发生和处理能力来判断临床用药经验。
4.对有条件上市的药品在未完成相关研究之前应列入限制使用级管理。
5.根据临床需求对部分学科或专业药物的使用做适当调整和补充规定，如不涉及肿瘤治疗的科室或专业。
6.在本医疗机构内开展Ⅲ期临床试验的抗肿瘤药物，可累积考虑临床的用药经验。
（四）
衡量抗肿瘤药物的经济负担
医疗机构应结合所在地区的经济水平和医保覆盖等情况衡量肿瘤药物治疗的费用、对患者生存期的延长和生活质量的提高，以及患者的治疗对家庭和社会的影响，综合评估抗肿瘤药物的经济负担。
1.依据肿瘤治疗特点计算药品使用周期的治疗费用以及长期用药使用的月治疗费用，比较不同药物对普通患者的直接治疗费用，也可将治疗方案按照周期折算为年费用或日费用进行比较。
2.衡量药品费用的同时应参考药品的医保属性以及药物对治疗效果的提升，包括对患者生存期的延长和生活质量的提高。
3.可参考权威期刊已发表的药物经济学研究或药物卫生评估相关文献。
4.可参考的相关数据：2020年居民人均可支配收入32189元，城镇居民人均可支配收入43834元，农村居民人均可支配收入17131元。医疗机构可参考本地区的相关数据。
（五）
分级目录的形成
医疗机构在抗肿瘤药物分级过程中，结合肿瘤诊治实践落实国家相关医疗质量控制和药事管理的政策和要求。具体建议如下。
1.分级管理目录应能符合优先使用国家基本药物的原则。
2.分级管理目录应能促进加强抗肿瘤药物的管理，促进临床合理用药，尤其是对于泛靶点药物、超说明书使用频繁的药物。
3.医疗机构结合药品使用情况、药品供应目录的更新定期对药品分级目录进行调整。
（六）
处方权的管理和药物治疗的实施
1.对于经培训合格的副高及以上职称的医师可授予限制使用级药物处方权限。
2.对于高年资的主治医师（主治工作≥5年），医疗机构可以根据临床诊疗工作的需要决定是否在一定范围内授权开具限制使用级抗肿瘤药物。
3.综合医院和肿瘤专科医院可以根据临床实践具体情况，分别制定各自的处方权限管理方法。
4.综合医院对非肿瘤科开具的肿瘤药物治疗尤其是开具首次治疗方案可以制定更严格的管理权限。
5.诊断明确的肿瘤患者首次抗肿瘤药物治疗方案应由副高及以上职称的医师开具。
6.病情稳定的患者延续使用限制级抗肿瘤药物可由主治及以上医师开具或由科室授权医师开具。
7.重新确立治疗方案（不包括药物剂量调整），由副高及以上医师开具限制使用级抗肿瘤药物。
三、开展抗肿瘤药物分级管理要点
肿瘤治疗复杂，临床研究进展快，肿瘤患者收治于不同科室，相关诊疗质控难度大。抗肿瘤药物分级管理的目的在于促进抗肿瘤药物的合理使用，保障肿瘤患者在经验丰富的治疗团队指导下，在循证证据的基础上获得最佳个体化的治疗。相关分级管理要点如下。
1.分级管理不是限制抗肿瘤药物的使用，而是保障具有相关诊疗能力和用药经验的医师可以合理使用抗肿瘤药物。医疗机构应提高抗肿瘤药物的可及性，及时将临床治疗所需的抗肿瘤药物纳入药品供应目录，保障患者治疗需要。
2.做好分级管理的处方权限控制，临床科室负责人为本科室抗肿瘤药品分级管理的第一责任人，落实医疗机构分级管理的具体要求。如有必要，可以根据医疗机构的规定和临床诊疗需求，确定本科室高年资主治医师为限制级抗肿瘤药品处方权限人员。
3.落实肿瘤规范化诊疗的各项要求，加强肿瘤及相关学科建设，推进多学科诊疗模式，严格掌握药品适应证，确保临床精准用药。加强不良反应监测上报，尤其是新发和严重不良反应的监测上报。关注抗肿瘤药物联合使用或与其他药物及其他疗法联用时的相互作用风险。
4.加强药学服务和肿瘤专科临床药师培养，促进药学人员专业能力的提升。加强抗肿瘤药物的处方审核和处方点评，对肿瘤患者进行全医嘱审核。开展重点患者用药监测及院外长期用药患者的监测和随访，提升患者满意度。
共识顾问组
赫捷（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科）
张玉（华中科技大学同济医学院附属协和医院）
岳小林（首都医科大学宣武医院）
赵杰（郑州大学第一附属医院）
缪丽燕（苏州大学附属第一医院）
执笔专家
李国辉（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院药剂科）
戴媛媛（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院药剂科）
专家组成员（以姓氏汉语拼音字母排序）
白在贤（内蒙古医科大学附属人民医院药剂科）
曹舫（陕西省肿瘤医院药剂科）
曹俊岭（北京中医药大学东方医院药学部）
陈喆（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院药剂科）
戴助（湖北省肿瘤医院药学部）
董梅（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院药学部）
杜书章（郑州大学第一附属医院药学部）
杜文力（河北医科大学第四医院药学部）
方罗（浙江省肿瘤医院药剂科）
封宇飞（北京大学人民医院药剂科）
郝志英（山西省肿瘤医院药学部）
胡欣（北京医院药学部）
胡兴胜（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）
华彬（北京医院乳腺外科）
黄红兵（中山大学肿瘤防治中心药学部）
黄萍（浙江省人民医院药学部）
贾乐川（宁夏医科大学总医院肿瘤医院药剂科）
姜德春（首都医科大学附属世纪坛医院药剂科）
姜玲（中国科学院大学附属医院南区院办）
蒋刚（四川省肿瘤医院临床药学部）
金鹏飞（北京医院药学部）
孔树佳（云南省肿瘤医院药学部）
李桂茹（大连医科大学附属第二医院药学部）
李静（青岛大学附属医院药学部）
李晓宇（复旦大学附属中山医院药剂科）
梁宁生（广西医科大学附属肿瘤医院药剂科）
刘东（华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部）
刘广宣（辽宁省肿瘤医院药学部）
刘国强（河北医科大学第三医院药剂科）
刘江（河北医科大学第四医院药学部）
刘丽宏（中日友好医院药学部）
刘丽娟（江西省肿瘤医院药剂科）
刘茂柏（福建医科大学附属协和医院药学部）
刘敏（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院药剂科）
刘韬（中山大学肿瘤防治中心药学部）
刘维（北京大学第三医院药剂科）
刘玉国（山东省肿瘤医院院办）
马飞（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）
孟珺（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院药学部）
宁华（北京肿瘤医院药剂科）
邱峰（重庆医科大学附属第一医院药学部）
邱亭林（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院医务处）
孙言才（安徽省肿瘤医院药剂科）
谭峰维（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科）
童荣生（四川省人民医院药学部）
王晨（天津医科大学肿瘤医院药学部）
王建华（新疆医科大学第一附属医院药剂科）
王丽霞（中国中医科学院广安门医院药剂科）
魏玉辉（兰州大学第一医院药剂科）
肖洪涛（四川省肿瘤医院临床药学部）
徐玲（北京大学第一医院普通外科）
徐珽（四川大学华西医院药学部）
薛冬（北京肿瘤医院中西医结合科）
杨珺（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院药剂科）
杨文静（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院质控办）
杨毅恒（北京大学第三医院药剂科）
姚墩武（湖南省肿瘤医院药学部）
翟青（复旦大学附属肿瘤医院药剂科）
翟所迪（北京大学第三医院药剂科）
张波（北京协和医院药剂科）
张洁（天津市肿瘤医院药学部）
张兰（首都医科大学附属宣武医院药学部）
张威（北京市积水潭医院药学部）
张文周（河南省肿瘤医院药学部）
张相林（中日友好医院药学部）
张弋（天津市第一中心医院药学部）
赵冠人（解放军第八医学中心药剂科）
赵俊（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科）
赵荣生（北京大学第三医院药剂科）
周颖（北京大学第一医院药剂科）
左笑丛（中南大学湘雅三医院药剂科）
秘书组
石亚飞、朱志翔、侯春英、张铭予（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院药剂科）
志谢
感谢中国药学会医院药学专业委员会、中华医学会临床药学分会、中国药理学会药物治疗监测专业委员会、中华中医药学会医院药学专业委员会、中国药师协会肿瘤专科药师分会的指导。
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