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一例44岁发热、腹痛和全血细胞减少男性患者病例学习

2022年10月24日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

以下病例聚焦于一例44岁发热、腹痛和全血细胞减少男性患者，通过该病例学习，来复习血液系统一种免疫介导的，诊断较为困难，且进展迅速，危及生命的疾病。

病史资料

现病史：

患者，男，44岁，因“发热、腹痛、乏力”就诊。

体格检查：

脾肿大。

实验室检查：

血常规显示，白细胞计数2.0 K/μL (范围4.0~11.0 K/μL)，血红蛋白7.6 g/dL (范围13.5~17.5 g/dL)，血小板计数65 K/μL (范围150~400 K/μL)，血生化显示，天冬氨酸氨基转移酶634 U/L (范围11~47 U/L)，丙氨酸氨基转移酶164 U/L (范围7~53 U/L)，碱性磷酸酶221 U/L (范围38~126 U/L)，总胆红素4.6 mg/dL (范围0.3~11 mg/dL)，直接胆红素3.1 mg/dL (范围0~0.3 mg/dL)，纤维蛋白原100 mg/dL (范围170-400 mg/dL)，铁蛋白123,000 ng/mL (范围22~322 ng/mL)。

诊疗经过：

患者输注几个单位浓缩红细胞，贫血未得到显著纠正，相反，全血细胞减少恶化。外周涂片显示全血细胞减少，无原始细胞、泪滴细胞或发育不良。

骨髓活检：

结果显示如下：

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图1 患者骨髓活检结果

提问

患者全血细胞减少症最可能的诊断是什么？

A. 再生障碍性贫血

B. 急性早幼粒细胞白血病

C. 骨髓纤维化

D. 噬血细胞性淋巴组织细胞增生症

E. 骨髓增生异常综合征

答案

D. 噬血细胞性淋巴组织细胞增生症

解释

该患者最可能的诊断是噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 (HLH)。患者符合 HLH 的9项主要诊断标准中的至少5项，包括发热、脾肿大、血细胞减少、铁蛋白升高、纤维蛋白原降低和骨髓噬血细胞证据，如吞噬有核红细胞（图1左）和中性粒细胞（图1右）的组织细胞。

骨髓纤维化可能与脾肿大相关，但由于未报告骨髓纤维化或泪滴细胞，因此此处不太可能发生。

骨髓增生异常综合征是全血细胞减少的可能原因，但在外周涂片或骨髓中未观察到异型增生。

急性早幼粒细胞白血病就诊时可伴有 DIC 和低纤维蛋白原，但应具有以早幼粒细胞为主的骨髓细胞过多。

再生障碍性贫血患者骨髓造血明显减少，但不应发现噬血细胞。

小结

噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH），又称噬血细胞综合征，是一种由遗传性或获得性免疫功能异常导致的以病理性炎症反应为主要特征的临床综合征。主要由淋巴细胞、单核细胞和吞噬细胞系统异常激活、增殖，分泌大量炎性细胞因子，引起的一系列炎症反应。临床以持续性发热、肝脾肿大、全血细胞减少以及骨髓、肝、脾、淋巴结组织发现噬血现象为主要特征。由于其临床表现错综复杂，临床医师对其认识不足易延误诊治，疾病本身进展迅速，导致患者病死率较高。因此及时正确的诊断是HLH治疗成功的第一步。

目前公认的HLH诊断标准由国际组织细胞协会于2004年修订，符合以下两条标准中任何一条时可以诊断HLH。(1)分子诊断符合HLH：在目前已知的HLH相关致病基因，如PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等发现病理性突变。(2)符合以下8条指标中的5条：①发热：体温>38.5 ℃，持续>7 d；②脾大；③血细胞减少(累及外周血两系或三系)：血红蛋白<90 g/L，血小板<100×10⁹/L，中性粒细胞<1.0×10⁹/L且非骨髓造血功能减低所致；④高三酰甘油血症和(或)低纤维蛋白原血症：三酰甘油>3 mmol/L或高于同年龄的3个标准差，纤维蛋白原<1.5 g/L或低于同年龄的3个标准差；⑤在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结里找到噬血细胞；⑥血清铁蛋白升高：铁蛋白≥500 μg/L; ⑦ NK细胞活性降低或缺如；⑧ sCD25(可溶性白细胞介素-2受体)升高。

由于HLH一旦发生，其进展速度很快，直接危及患者生命，因此及时的诊断对治疗至关重要，应在机体受到高细胞因子血症的不可逆损伤之前开始。所以，只要临床出现疑似HLH的患者应该尽早完善与诊断相关的各项检查。目前诊断标准中的各项指标对诊断都有一定的价值，但不能成为唯一特异的标准，诊断HLH仍需根据各种临床线索进行综合判断。

以上病例研究由俄亥俄州哥伦布市俄亥俄州立大学的Tzu-Fei Wang, MD提交。

参考文献

1. Case Study: 44-Year-Old Man with Fever, Abdominal Pain, and Pancytopenia. American Society Of Hematology. https://www.hematology.org/education/trainees/fellows/case-studies/male-fever-abdominal-pain-pancytopenia

2. 噬血细胞综合征诊治中国专家共识, 噬血细胞综合征中国专家联盟,中华医学会儿科学分会血液学组. 中华医学杂志, 2018,98(2) : 91-95. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.02.004

责任编辑：Jenny
排版编辑：Jenny

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