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聚焦难点，以往鉴来|“愈见实例派—乳腺癌MDT交流会”黄金季隆重启幕！

2022年10月27日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

集思广益，共创新篇。为进一步推动乳腺癌多学科诊疗模式更新升级，实现乳腺癌临床诊疗的规范化与精准化，罗氏为国内广大乳腺肿瘤专家精心打造了“愈见实例派—乳腺癌MDT交流会”系列活动。本期交流会特邀复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授和浙江大学医学院附属第二医院陈益定教授，领衔两支国内顶尖乳腺癌MDT诊疗团队，着眼乳腺癌全程治疗疑点难点，群策群力开创多学科诊疗新模式。

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图1.复肿&浙二MDT成员

会议伊始，大会主席邵志敏教授和陈益定教授分别致开场辞，高度肯定了本次交流会的学术价值，认为乳腺癌疑难病例的诊疗应充分立足指南，在多学科的团队协作下制定个性的诊疗方案，实现规范治疗与个体化治疗的完美结合。本次交流会搭建了一个学术切磋与思想碰撞的平台，深化了临床医生对诊疗规范与前沿进展的认识，从而推动了乳腺癌多学科诊疗模式的蓬勃发展。复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授与浙江大学医学院附属第二医院胡凯敏教授随后分别介绍了与会的两支MDT诊疗团队。

复旦大学附属肿瘤医院MDT团队病例分享：一例HER2阳性乳腺癌新辅助治疗病例

本环节由黄亮教授主持，复旦大学附属肿瘤医院左文佳教授为我们展示了一例HER2阳性乳腺癌的新辅助治疗病例。

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图2.病例1治疗流程图

讨论环节

该患者的下一步诊治？在FISH检测报告未出且迫切需要治疗时，该考虑何种治疗方案？

乳腺外科陈海龙教授认为该患者初步的影像学与病理学检查结果存在不一致，临床医生应再次评估检查结果，条件允许时行改良的二次穿刺。综合分析患者病情，该病例的下一步治疗应主要围绕新辅助治疗展开。

病理科李金范教授表示准确高效的病理学检查在乳腺癌诊疗中有着不可或缺的地位。病理科医生应与多学科团队建立密切的合作关系，争取在短时间内提供准确全面的病理诊断，从而为病人治疗方案的制定奠定坚实基础。

肿瘤内科赵菁教授指出，当患者迫切需要治疗但检查尚不完善时，临床医生应基于指南，灵活多变地制定诊疗方案。此例患者可预先采用蒽环类为主的基础性化疗，后续通过完善FISH检测以及观察病灶的治疗反应，灵活调整治疗方案，从而提供一个规范且个性化的治疗方案。

患者接受PCbHP方案四个疗程后PR，下一步治疗选择？腋窝淋巴结的手术方式选择？

乳腺外科陈海龙教授认为在新辅助治疗前，外科医生应根据患者的疾病状态及保乳意愿，推荐患者进行定位夹放置或体表投影等术前准备工作。降期保腋窝作为近年来新辅助治疗的研究热点，同样为早期乳腺癌治疗的发展带来了新的可能性。

肿瘤内科赵菁教授表示该患者新辅助治疗疗效显著，可按照既定方案完成规范治疗，之后进行手术治疗。近年来多项研究提示HER2阳性乳腺癌患者可采用大小分子联用的新辅助治疗方案，我们期待未来能够有更多的临床研究支持早期HER2阳性乳腺癌治疗的改造升级。

影像科钱微教授提出疗效监测在乳腺癌患者新辅助治疗中具有举足轻重的地位。影像科医生可通过MRI、超声等影像学检查严密评估肿瘤治疗反应及发展状态，从而帮助临床医生做出科学规范的诊疗决策。

乳腺外科陈海龙教授指出该患者前期检查中腋窝淋巴结在影像学与病理学检查存在不一致，故推荐患者采用前哨淋巴结活检，如目前临床上常用的美蓝示踪、核素示踪以及美蓝与核素双示踪等方式。

术后病理免疫组化发生了变化？针对该患者新辅助术后non-pCR，辅助强化治疗有哪些？

病理科李金范教授认为患者治疗前后免疫组化转变的原因值得深究，一方面抗HER2治疗可能抑制了HER2阳性乳腺癌细胞的生长，另一方面肿瘤的异质性及穿刺的选择性也可能导致免疫组化的不一致。病理科医生应严格遵守指南与标准，规范评估乳腺癌新辅助治疗疗效。

放疗科张婷教授建议该患者首先对颈部及锁骨上下微小病灶进行影像学检查，后续可采用瘤床、乳腺联合锁骨上下淋巴引流区的放射治疗。最新研究提示ypN0的乳腺癌患者或可豁免腋窝放疗，从而减少上肢淋巴水肿的发生。

肿瘤内科赵菁教授表示该患者术后TNM分期及残留病灶大小提示为“nearly pCR”，可继续接受T-DM1或HP双靶治疗。此病例为绝经前的年轻患者，存在一定高危因素，后期可加用OFS联合AI的内分泌强化治疗。

复肿外科黄亮教授提到一项对KATHERINE研究中术后HER2阳转阴的患者的探索性分析中接受T-DM1辅助治疗的患者相较于接受曲妥珠单抗复发率明显更低。

章节总结

邵志敏教授总结道，本场案例从早期诊断、新辅助治疗、肿瘤异质性及辅助强化等方面多角度地描绘了一例早期HER2阳性乳腺癌病例。临床医生应始终坚持早诊早治，把握诊疗全程中的治疗线索，科学严谨地制定诊疗策略。

浙江大学医学院附属第二医院MDT团队病例分享：一例晚期HER2阳性乳腺癌治疗病例

本环节由胡凯敏教授主持，陈海龙教授为我们分享了一例晚期HER2阳性乳腺癌治疗病例。

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图3.病例2治疗流程图

讨论环节

如何解读该患者的初诊病理？首诊HER2阳性晚期乳腺癌伴骨转移的后续治疗选择？患者疗效评价PR，后续是否有手术价值？

病理科毕蕊教授表示此例患者免疫组化结果出现了ER表达水平低于PR表达水平的现象，这在临床上是相对少见的。目前最新的研究认为ER表达阴性，PR表达阳性的病人均可归类为激素受体低表达群体。

外科综合治疗左文佳教授指出对于HER2阳性晚期乳腺癌，一线治疗基于CLEOPATRA研究，我们首先考虑化疗联合曲帕双靶的大分子治疗方案，吡咯替尼等小分子TKI类药物则倾向于二线治疗。针对患者骨转移，可采用双膦酸盐的骨改良方案，必要时予以局部的放射治疗。

影像科肖勤教授认为合理规范的影像学检查应贯穿于乳腺癌治疗的全程。MRI检查对于乳腺癌原发病灶的评估，尤其是非肿块样病灶或者多中心病灶的评估具有其独特的优势。此例病人前期影像学检查显示病变不规则，存在皮肤的增厚与牵拉，故可选择MRI作为主要的影像学评估手段。

外科黄亮教授认为IV期乳腺癌的手术治疗一直存在争议，其主要为患者带来了局部病灶的控制，而对总生存并无改善。对于单发的骨转移患者，局部的手术治疗或根治性放疗或许能够为患者带来潜在的根治性治疗的机会。在2021年St. Gallen专家共识中，一部分专家也支持对单发骨转移的IV期乳腺癌进行手术，但我们在临床中必须和患者充分沟通，使患者了解到手术治疗可以产生局部控制，无法提高生存获益。

术后放化疗及靶向治疗选择？骨病灶如何评估？术后1年出现颅内转移，后续治疗方案？

放疗科马金利教授指出患者姑息手术达到了局部病灶R0的状态，局部放疗在该阶段的迫切性较低。临床医生可通过CT监测骨密度的变化来评估骨转移灶治疗疗效。颅内转移的局部治疗取决于病灶部位、个数、大小以及是否有临床症状等，该患者后续可行立体定向放疗。

外科综合治疗左文佳教授表示晚期乳腺癌患者在接受局部治疗后，应继续规范化与足疗程的系统性治疗。该患者术后可继续采用抗HER2双靶治疗，同时加用内分泌维持治疗。针对脑转移，该患者后续可采用TKI类药物联合卡培他滨与曲妥珠单抗的方案。

若再次进展，治疗方案选择？（如颅内病灶进展？全身其他部位进展？）

外科综合治疗左文佳教授指出若患者后续出现脑转移，可优先考虑TKI类药物联合曲妥珠单抗与化疗。ADC类药物，如TDM1、DS8201等，同样在HER2阳性乳腺癌脑转移治疗中有着不俗的疗效。若患者出现全身其他部位的进展，临床医生可参照指南给予标准的TDM1治疗。

放疗科马金利教授认为若出现颅内前期伽马刀治疗部位的进展，应谨慎考虑是否再次放疗。再次照射对肿瘤的控制性将有所下降，同时增加周围正常脑组织损伤的风险。若出现颅内其他部位的进展，可选择针对性的治疗方案，如立体定向放疗、海马体保护的全脑放疗等。

章节总结

范蕾教授总结道，本场案例围绕晚期HER2阳性乳腺癌，深入浅出地阐述了抗HER2治疗、骨转移治疗与脑转移治疗的现状。乳腺癌多学科诊疗团队应熟练掌握指南规范，积极探索临床问题，灵活整合前沿进展，做到药尽其用，尽量为患者延长生存期、改善生存质量，切实提高临床诊疗水平。

会议总结

会议尾声，范蕾教授与陈益定教授分别进行了总结致辞。范教授表示，本场交流会汇集了两地的精兵强将，从两个具有鲜明特色的病例出发，为我们多维度地展示了乳腺癌多学诊疗的精妙所在。陈教授指出，本次交流会立足临床实践，加强了我们对于指南规范的进一步认识，同时也启发了我们对于临床疑难病例的思考与探索。希望两支MDT团队在未来能够加强合作交流，共同提升乳腺癌多学科诊疗水平，为病人打造规范的、个体化的精准治疗方案。

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