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李曼教授精品课程—“半月曼谈”第十四期！三阴性乳腺癌术后胸壁复发应该何去何从？

2022年10月22日

来源：肿瘤资讯

整理：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。10月11日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第十四期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期10月11日17:00的精品云课堂可谓群英荟萃，邀请了河北医科大学第四医院耿翠芝教授担任特邀顾问，吉林大学第一医院医院宋东教授、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张国强教授、吉林大学第二医院张研教授担任指导嘉宾。

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课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，并由大连医科大学附属第二医院宋晨博士进行病例分享，各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情—乳腺癌术后区域复发患者病例分享

随后，在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院宋晨博士为大家分享了一例已绝经三阴性乳腺癌术后复发患者的病例。该例患者在术后出现了胸壁的复发，针对此类患者，专家们围绕术后辅助治疗方案选择、术后复发治疗方案以及后续是否需要维持治疗进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者某某，57岁，已绝经。

外院病史：

2021.10.18于外院进行左乳腺癌改良根治术。

术后病理：

（左）乳腺浸润性癌，非特殊类型，并少许浸润性微乳头状癌，SBR分级Ⅲ级，肿瘤大小2.5*2*2cm，血管内及淋巴管内癌栓，未见神经侵犯。（前哨）淋巴结未见转移癌（0/5）。

免疫组化：

ER（－），PR（－），HER2（2+）（FISH无扩增）， Ki67(50%)。

术后诊断：

左乳非特殊浸润性癌改良根治术后，IIA期，pT2N0M0

辅助治疗：

表柔比星60mg d1、2；环磷酰胺 1.0g d1 q21d x C1。

病情进展：

化疗第1周期前，乳腺超声提示左腋下包裹性积液。

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化疗第2周期前，乳腺超声提示左侧胸壁实性结节，请结合临床；左腋下及左胸壁包裹性积液。但同期胸部CT并未见确切胸壁结节。

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2021.12.14行胸壁结节穿刺活检术，细胞学回报可见癌细胞，提示转移性腺癌。

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2021.12.15行PET-CT检查提示：左乳癌术后，左腋下术后，左侧腋窝囊性灶；术区胸壁（近胸骨）处皮下片、絮状密度增高灶糖代谢略增高，左侧腋下（囊性灶旁、背阔肌外侧）、左侧胸小肌深部小结节和淋巴结糖代谢略增高，以上恶性病变累及不能除外，请结合临床及其他影像检查，必要时病理检查。

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2021.12.24再次行胸壁多发结节穿刺活检术，穿刺部位：左胸壁上偶见可疑癌细胞，左胸壁下、胸骨旁未见肿瘤细胞。

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2021.12.31本院PD-L1检测提示PD-L1免疫组化 22C3 TPS 1-2%，CPS55；
院外BRCA基因检测提示阴性无突变。

复发后诊断诊断：

左乳癌术后胸壁复发；左乳非特殊浸润性癌改良根治术后，IIA 期，pT2N0M0；

复发后治疗：

晚期一线治疗：表柔比星60mg d1、2；环磷酰胺 1.0g d1 q21d x C2-4；白蛋白结合型紫杉醇200mg d1、8；卡铂 600mg d8 q21d x C5-8（末次化疗时间：2022.05.19）。

疗效评价：

8周期化疗结束后，乳腺超声提示胸壁结节缩小，效评为SD

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放疗：

2022.05.31-07.12行胸壁＋锁骨上下区＋内乳＋腋窝放疗。

问题讨论

1) 术后辅助治疗方案的选择？
2) 针对胸壁复发，手术or放疗or化疗？化疗方案如何选择？可否加用免疫治疗？
3) 后续是否需要维持治疗？治疗方案的选择？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，宋东教授、张国强教授、张研教授分别分享了自己的观点。

宋东教授：该例患者是一例绝经后的早期三阴性乳腺癌患者，术后辅助治疗根据指南应该常规给予蒽环和紫杉类药物，即使没有脉管癌栓也不会轻易去掉蒽环。胸壁复发，代表患者由早期乳腺癌患者变为了进展期乳腺癌患者，治疗原则还是先进行全身治疗，在此基础之上，再考虑局部治疗，甚至是取活检，进行基因检测和耐药情况的检查。患者在放疗结束之后已有4个月左右的时间，可以考虑取病灶进行活检，以指导后续治疗，由于患者是进展期的乳腺癌患者，后续应该继续进行治疗，不论是经济因素还是临床因素，首选卡培他滨进行治疗。

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张国强教授：患者术后病理结果提示肿块并不大，但具有脉管瘤栓，也就是具备高风险的因素。根据2021年指南明确：即使具有高风险因素，也无特殊的术后辅助干预措施。因此，术后辅助治疗方案依旧是蒽环序贯紫杉。该例患者的胸壁复发属于局部复发的范畴，而且在短时间内出现，应该与蒽环的敏感性无关，在治疗上应该将全身治疗放在一线，随后再予局部治疗。新发病灶不等于新出现病灶，手术不能避免所有的局部复发，在对于胸壁病灶进行治疗后，后续建议行半年至1年的卡培他滨维持治疗。者，不论患者分期为何，都应该以抗HER2治疗作为重点，同时，加上内分泌治疗，个人亦支持OFS+AI。该例患者在停止H治疗9个月之后，就出现了颈部淋巴结的复发，考虑为H耐药的患者，应该采取标准的全身的二线治疗，治疗维持一段时间之后，若患者的病灶还是只是存在于区域，可以考虑局部的干预。患者复发之后采取了吡咯替尼联合卡培他滨治疗，取得了12个月的PFS，此时，如果患者具有强烈的颈部淋巴结清扫意愿的情况下，可以进行颈部淋巴结清扫，但是，可能清扫之后并不能改善总的生存期，同时，由于卡培他滨＋吡咯替尼本身就是一个可以长期维持治疗的方案，因此，暂不考虑加入内分泌治疗，继续予卡培他滨＋吡咯替尼维持。

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张研教授：根据风险程度分级，患者属于中危患者，术后辅助治疗可以给予EC-T的方案。针对胸壁复发，首先考虑是否为手术残留，需要参考原发肿瘤病灶的位置。然而，该例患者在术前未进行PET-CT检查，因此难以明确该问题。患者在针对胸壁进行全身＋局部治疗之后，如果病灶还存在，则可以考虑进行PET-CT检查以观察病灶是否还具有代谢活性，进一步决定强化治疗方案。

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名医点睛—耿翠芝教授一锤定音

耿翠芝教授：患者是一例三阴性乳腺癌患者，T2N0M0，Ki67相对较高，且具有脉管瘤栓，因此，具有高危因素。基于前期的循证医学证据，针对此类患者，予以AC-T应该是最佳治疗方案。对于小肿瘤且没有其他高危因素的患者，可以给予4个周期TC方案的辅助治疗。当然，此类患者具有BRCA基因突变可能，因此，建议进行BRCA基因检测，以明确后续的强化治疗方案。患者在术后的无病生存（DFS）时间较短，属于难治性病例，作为临床医生不能将术后复发草率归因于手术切除不净。该例患者在既往术后病理中明确具有脉管瘤栓，因此，胸壁多发结节考虑与此有关，而患者在第2周期化疗前发现胸壁病灶，因此，第1周期中的EC方案不可再使用，而在后续的全身治疗中，不应该单药治疗，而应该以联合治疗为主。由于患者胸壁病灶难以取得活检，所以，应该以原发灶的免疫组化结果作为诊治的基础，同时，患者的PD-L1 CPS为55%，因此，可以给予白蛋白紫杉醇联合帕博利珠单抗进行治疗。在胸壁复发病灶进行治疗之后，根据超声检查结果提示病灶并未出现明显变化，后续首先需要明确病灶的情况，即取一个结节进行病理检测，如果是非肿瘤病灶，需要考虑针吸细胞学检测是否准确，同时，可以根据SYSUC001研究，予以卡培他滨1年治疗，反之，如果是肿瘤病灶，则需要重新进行免疫组化检查，根据该结果再决定后续治疗方案。

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