近年来，泌尿肿瘤领域对膀胱癌患者保膀胱规范化诊疗做了多方面的探索，旨在让更多膀胱癌患者获得疾病控制和保证生活质量的双赢结局。2022年中国泌尿肿瘤百强榜发起了保膀胱规范化诊疗行动，展示百强榜各团队的保膀胱经验，助力中国膀胱癌保膀胱诊疗规范化。今天，“2022年度中国泌尿肿瘤百强榜”保膀胱规范化诊疗行动首场，让我们一起走进复旦大学附属肿瘤医院。
复旦大学附属肿瘤医院在叶定伟教授的带领下，经历20多年的建设，目前已成为国内规模最大、影响力最强、辐射面最广的泌尿男生殖系统肿瘤诊治和科研中心之一。近年来在膀胱癌治疗领域也取得了突飞猛进的的发展。中心充分发挥肿瘤医院的专科优势，组建了顶尖的MDT团队，采取以规范手术为主，综合放疗、化疗、内分泌治疗、介入治疗、靶向治疗和免疫治疗等多种手段，为每一位膀胱癌患者制定专业化、规范化和个体化的诊疗方案。对于保膀胱治疗，复旦大学附属肿瘤医院结合临床诊疗经验、学科进展、科研成果，也形成了一套综合诊疗流程。由中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组发起，全国40余家单位共同参与发布了《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》，为中国保膀胱规范化诊治提供了多方面的参考，助力我国保膀胱诊疗规范化迈上一个新的台阶。
大咖访谈：保膀胱治疗大有可为，规范化诊疗亟需提高
目前RC是可手术的肌层浸润型膀胱癌（MIBC）和卡介苗（BCG）治疗失败的高危非肌层浸润型膀胱癌（NMIBC）的标准治疗。但是术后的储尿和排尿问题严重困扰着患者，对患者的生活质量和正常社交有极大的影响，临床上部分患者无法耐受或拒绝接受膀胱切除。因此，保留膀胱治疗策略存在巨大的临床需求和发展的空间。
围绕我国保膀胱治疗现状、治疗进展尤其是免疫治疗在保膀胱领域的进展、未来发展的趋势以及如何建设一个有能力实施保膀胱治疗的MDT团队等话题，本次由复旦大学附属肿瘤医院泌尿肿瘤首席专家叶定伟教授和膀胱癌诊疗资深专家沈益君教授就以上问题进行了深度访谈。
叶定伟教授：从国内外现状来看，保膀胱临床实践仍然面临诸多挑战，国内MIBC保膀胱治疗比例明显低于国外，国外约一半的患者接受了保膀胱相关的治疗，而国内的保膀胱患者比例不足1/3。存在这一差异的主要原因是目前对于保膀胱治疗缺乏标准实施路径，缺乏高质量的多学科团队紧密协作和转诊机制，以及患者认知不足、依从性不佳等原因。
从整体来讲，保膀胱治疗的有效性并不劣于RC，两者十年生存率基本相当，同时保膀胱患者的生活质量得到了更好的维护。近年来，我们通过研究和临床实践总结制定出一套以MDT诊疗为基础、全程化的管理保膀胱治疗模式，针对每一位有保膀胱需求的患者，制定个体化、专业化、规范化的保膀胱方案。免疫治疗时代，在原有的保膀胱方案基础上加入免疫治疗，让患者获得更好的疗效，甚至让保膀胱非优势人群转化成保膀胱优势人群，在研究探索和临床实践中都让我们看到了治疗前景，相信随着临床研究结果公布将影响未来保膀胱治疗方案的选择。
提高中国保膀胱治疗规范化诊疗水平，核心在于建立一套完善的膀胱癌MDT诊疗体系，对于区域间医疗水平的差异，制定合理的转诊制度也是提高患者保膀胱率的重要措施。同时，泌尿领域专家更应在这个领域积极探索，丰富保膀胱治疗手段，为患者提供更多更优的治疗选择，相信未来我们的保膀胱诊疗会朝着更加规范的方向不断迈进。
沈益君教授：从外科角度，根治性膀胱切除术的手术范围和手术难度都比较大，而且对于患者要面临尿流改道的问题，无论是原位新膀胱或回肠膀胱术或输尿管皮肤造口，在术后不少患者都存在一定的并发症和生活质量降低。保膀胱治疗的治疗效果并不差于膀胱全切，同时生活质量明显好于膀胱全切，因此近年来我们临床诊疗中越来越重视保膀胱治疗。
近年免疫治疗的问世，在晚期膀胱癌治疗取得了里程碑式的突破，在MIBC和NMIBC中发挥着越来越多的作用。我们复旦大学附属肿瘤医院对于每一个有保膀胱需求的患者都会例行MDT讨论制定最合适的方案，其中包括传统的TMT方案、最大化TUR联合化疗、免疫治疗、介入治疗等，甚至有些不适合保膀胱治疗的患者，我们通过新辅助化疗联合免疫使这类非优势人群获得了保膀胱的机会，在这方面我们也积累了相当的病例。
在临床中，我们时常能感受到患者对于保膀胱的强烈渴望，秉承着以患者为中心的治疗目标，在我的职业生涯中碰到不少的患者通过保膀胱治疗不仅肿瘤可以较好控制，生活质量也不会受到明显影响，即使保膀胱治疗失败，也可开展挽救性根治手术。
MDT讨论： 多学科诊疗为保膀胱护航，免疫治疗大展拳脚
保膀胱治疗过程相对比较复杂，需要在每一个阶段综合多学科的评估以制定更为合理的方案，因此保膀胱治疗要提倡MDT紧密配合，MDT的工作始终围绕着患者是否适合保膀胱、选择什么方案保膀胱、保膀胱失败如何实施挽救性治疗等问题充分讨论。本次MDT讨论涉及两个保膀胱病例，不仅有新辅助免疫治疗保膀胱的案例探讨，也有传统TMT方案的改良，希望和各位膀胱癌领域同道共同学习探讨。
MDT团队成员
首席专家：叶定伟 教授
讨论秘书：陆晓霖 教授
泌尿外科：沈益君 教授
肿瘤内科：卞晓洁 教授
放 疗 科： 马学军 教授
核医学科：刘 畅 教授
病 理 科：甘华磊 教授
放射诊断科：刘 伟 教授
病例1 新辅助免疫联合化疗达CR后保膀胱
基本信息：76岁，女性
主诉：间歇性肉眼血尿1年
检查：2020年11月于外院行B超显示膀胱低回声占位（51×22mm），就诊于我院后，12月8日行MRI检测报告膀胱充盈良好，膀胱左前壁增厚，范围约47×32mm，呈T1WI低、T2WI等、DWI高、ADC低信号改变，明显强化。PET-CT显示膀胱MT（SUVmax：29.7）伴右侧髂血管旁淋巴结（SUVmax：12.5）可能，FDG代谢增高，考虑肿瘤性病变。12月14日行经尿道膀胱电切术，术后病理显示恶性肿瘤，倾向分化差，免疫表型提示尿路上皮来源。PD-L1 CPS约90，HER-2阴性，TMB 7.3mut/mb,ARID1A变异。
诊断：高级别尿路上皮癌，T3N1M0
治疗：替雷利珠单抗联合GC方案新辅助治疗3疗程，2021年4月9日复查MRI与PET-CT显示肿瘤退缩，淋巴结退缩，疗效CR。后患者拒绝接受根治性切除术，行替雷利珠单抗维持治疗，随访至2022年6月未见复发。
MDT讨论：该病例为肌层浸润性局部晚期膀胱癌，临床分期T3N1M0。接受免疫联合化疗新辅助治疗3疗程后达到影像学CR，免疫单药维持治疗18个月，维持CR状态，持续随访中。
病例2：TMT联合免疫维持治疗保膀胱
基本信息：41岁，男性
主诉：间歇性肉眼血尿，外院膀胱癌多次电切术后就诊于外院，2021年12月11日于外院行TURBT，术后病理提示膀胱颈部和前列腺组织浸润性低分化癌。既往史：乙肝小三阳20余年，急性阑尾炎保守治疗。辅助检查：2021年12月细胞学检查示非典型尿路上皮细胞，12月29日于我院行TURBT，术中可见膀胱颈部和前列腺尿道术后改变，局部黏膜粗糙隆起，左侧输尿管口可见，右侧输尿管开口紧邻创面。膀胱内各侧壁未见明显新生物。术后病理提示膀胱颈部浸润性高级别尿路上皮癌伴腺样分化，倾向累及固有肌层。前列腺尿道样本可见尿路上皮癌累及。免疫组化结果为PD-L1 CPS：15，HER-2阴性，基因检测 TMB 30，伴TP53 突变。
诊断：膀胱癌T2N0M0,前列腺尿道T1N0M0
治疗：患者强烈要求保膀胱治疗，行GC方案化疗3疗程，疗效达到CR。后续经全膀胱及前列腺尿道放疗IMRT,DT5000cGy/25fx，替雷利珠单抗维持治疗，定期随访至2022年8月26日未见复发。
MDT讨论：该病例为典型肌层浸润性膀胱癌，膀胱癌T2N0M0,前列腺尿道T1N0M0，因拒绝接受根治性膀胱切除手术，故采取改良TMT方案。患者个体检测指标提示潜在免疫治疗获益可能，故在TMT治疗基础上加上免疫维持治疗，目前持续随访中。
结语与展望
传承百强精神，引领百强时代，保膀胱规范化诊疗行动正在进行中。期待更多百强医院展示保膀胱研究成果、分享保膀胱MDT诊疗经验、讲述保膀胱患者故事，共同推动保膀胱综合诊疗规范化。
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